中西结合骨折疗法的基本原则

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尚天裕教授从我国的实际情况出发,突出中医特色,按照传统理论,肾主骨,肝主筋,活血化瘀,祛瘀生新,脆骨成骨,动静结合,内外兼治,骨肉相连,筋能束骨,祛腐生肌,煨脓长肉等学说,利用现代科学技术,将中西两者之长有机地结合起来,在新的骨折治疗原则的指导下,经过大量临床实践及不断总结,一套具有中国特色的骨折新疗法逐渐形成,其具体措施为手法复位,局部固定,功能锻炼及内外用药。
    复位、固定、功能锻炼和内外用药是处理骨折的四项基本步骤。但是,怎样复位?如何固定?何时锻炼?用什么药物?尚天裕教授从五十年代后期学习中医,吸取中医的精华,以中医治疗骨折的基本理论为基础,贯彻了动静结合(固定与运动结合);筋骨并重(骨与软组织并重);内外兼治(局部与全身治疗兼顾);医患合作(医疗措施只有通过病人的主观能动性才能发挥作用)的治疗原则。
    一、早期无损伤(或少损伤)的正确复位  
    肢体是以关节为枢纽,以骨骼为支架,以肌肉为动力而进行运动。当肢体受到强大暴力或因肌肉强力收缩而造成骨折后,骨折段因受到外力作用和肌肉牵拉而移位,肢体因失去骨骼的支撑作用而不能正常活动。因此,在治疗骨折时,首先要进行复位,把移位的骨折段重新对位,以恢复骨骼的支架作用,骨折对位越好,支架越稳固,肢体功能可顺利恢复.
    尚老强调,有些为了达到解剖学对位,过多地采用切开复位内固定。把闭合性骨折变为开放性,剥离了骨膜,破坏了骨折部的血运,损伤了骨折断端的自身修复能力,骨折延迟愈合及不愈合的现象也日见增多。事实上,绝大多数骨折,正确的运用手法,是可以达到解剖和近似解剖的满意对位的。在骨折的复位中,应贯彻以下具体原则:
    (一)骨折复位是骨折移位的反过程
    肢体遭受内外作用力发生骨折,因外力的继续作用和抵止于骨折断端肌肉的牵拉,骨折发生移位,在断端间产生各种畸形,因此在骨折复位前,必须首先了解外力的性质、大小、方向、局部软组织损伤程度及肌肉对骨折段的牵拉作用,弄清骨折移位时所经过的途径,而后选择合适的手法,将移位的骨折断端沿着原来的移位途径倒返回来,骨折就会顺利地得到复位。
    (二)综合复位与分解复位综合施用
    骨折后,在断端之间产生的各种移位如重叠、旋转、成角及侧方移位,如果能采用一种方法,将整复各种移位的力量综合在一起,进行复位,就是综合复位。如一般的桡骨下端骨折,骨折不粉碎,关节面完整者,采用牵抖复位法,不但骨折复位,随同骨折移位的伸屈肌腱亦随之回到肌腱沟内;反之,骨折粉碎,关节面骨折,就只能采取分解复位法。先矫正旋转及桡尺侧移位,再矫正掌背侧移位,而后舒理肌腱及韧带,使软组织亦回复原位。
    (三)急性复位与慢性复位相结合 
    骨折应该争取早期一次完全复位,这样有利于骨折早期愈合。但有些骨折一次难以完全复位者,现在采用局部外固定及早期功能锻炼相结合的办法,利用肢体练功活动所产生的内在动力,通过夹板纸压垫外固定装置,可以将残余移位逐渐复位,甚至有些早期不能复位的骨折,特别是一些陈旧性骨折重叠畸形较大,为避免肢体短缩,再骨折后可采取慢性复位的办法,能取得满意的效果。
    (四)整复与固定相结合 
    中西医结合疗法可以将骨折的复位、固定和功能锻炼有机地结合起来,整复中即有固定,固定了就可活动,在活动中可以继续整复,不能一次整复的,可以分段整复,分期固定。如多节骨折,先将移位较少的一段整复固定,而后再整复移位较大的另一段。三踝骨折也是一样,先整复固定内外踝,然后再整复固定后踝。也有的骨折是先固定后整复,如儿童前臂青枝骨折。这样交替操作把整复与固定密切结合起来,可以避免过去整复固定骨折时顾此失彼的情况。
    二、不包括关节的局部外固定 
    中医从整个肢体的功能出发,在骨折固定后,强调功能活动,骨折整复后,用夹板固定骨折局部,骨折部的上下关节仍能活动,所用的外固定用具,质轻而且具有一定弹性,借着药膏的柔韧粘着力和布带的约束力,外固定物和骨折部的肢体紧密地贴在一起,肢体活动时,外固定物随着肢体一起动,活动时由骨折远段肢体重力对骨折部所产生的剪力,大部分被骨折部的上下关节所吸收;同时,还利用肌肉收缩活动所发生的内在动力和骨折部所放置的纸垫压力,通过夹板的杠杆力,作用到骨折断端,可以保持骨折在整复后的位置,对复位稍差,遗留有轻度成角和侧移位的骨折,还可以逐渐矫正。当上下关节活动时,与骨干纵轴相一致的伸屈肌肉一张、一弛使骨折两端持续接触,紧紧嵌插,增强其生理应力,产生压电效应,促进骨折愈合及新生骨痂的塑形改造。
    局部外固定原则:
    (一)骨折整复后再移位,主要是受肢体重力和肌肉牵拉力的影响,因此在进行固定时,必须根据具体骨折再移位的倾向及力的大小,以力量相等,方向相反的外固定力,来抵消骨折再移位的倾向力,做到防患于未然。
    (二)局部外固定不是在肢体表面平均加压,它是在骨折要移位的部位加放纸压垫,利用肌肉收缩活动所形成的三点挤压外固定力来抵消肢体内部骨折再移位的倾向力。
    (三)对有的不稳定性骨折必须加用牵引力(骨牵引、皮牵引及肢体悬吊牵引)来防止骨折重叠移位。
    (四)通过外固定装置,把肢体放置在一定位置,让病人进行有控制的活动,就可以把因肢体重力和肌肉牵拉力造成骨折移位的消极因素转化为维持对位和矫正残余移位(成角及侧移位)的积极作用。
    三、及时恰当的功能锻炼 
    整复和固定只是为骨折愈合创造了有利条件,骨折能否迅速愈合,关键在于活动。
    功能锻炼是骨折治疗的一项重要措施。中西医结合疗法,采用局部外固定治疗骨折,把整复、固定和功能锻炼三个阶段密切地结合起来,在“固定与活动相结合”的原则下,固定是从肢体能活动的目标出发.而活动又以不影响骨折部的固定为限度,坚强有效的固定是肢体能以活动的基础,而合理的活动是加强固定的必要条件,活动不但能保持住骨折端在整复后的位置,同时对于骨折断端的残余成角及侧方移位,还可以在固定中逐渐得到矫正。因此,功能活动不仅是骨折治疗的目的,而且是骨折治疗的重要手段。从骨折整复固定后,即开始功能锻炼,并贯穿于整个治疗过程中。功能锻炼应坚持以下具体原则:
    (一)功能锻炼必须以保持骨折对位,促进骨折愈合为前提。因此,功能锻炼是一种有目的、有选择、有节制的活动,必须根据具体骨折加以分析,什么样的活动对骨折有利,应加以发挥;反之,则要加以控制.一般来讲,如能使骨折断端紧密接触,互相嵌插的活动是有利的;凡能引起骨折断端旋转、成角、分离的活动都是不利的。
    (二)功能锻炼必须以恢复和增强肢体固有生理功能为中心,例如下肢的固有生理功能为负重,因此,下肢骨折在功能锻炼时,要保持踝关节背伸,股四头肌收缩。其目的就是在于恢复肢体负重功能;上肢的固有生理功能为握物,因此在上肢进行功能锻炼时,要紧握拳头,只有这样才能保持骨折断端稳定,有利于功能锻炼及恢复。
    (三)功能锻炼是治疗骨折的一项重要措施。应从骨折整复固定后开始,并且贯穿全部治疗过程,必须依据骨折愈合的临床过程,骨折断端的移位稳定程度,循序渐进,活动次数由少到多,活动范围由小到大,负重力量由轻到重,逐渐发展,不断加强,直至功能恢复为止。
    (四)功能锻炼要在医护人员的指导下进行,必须首先做好病人的思想工作,又要把练功方法教给病人,使病人既有战胜疾病的信心,又掌握了正确的练功方法,就会取得骨折愈合与功能恢复齐头并进的效果。
    四、必要的内外用药  
    在骨折愈合机制方面,国内外学者进行了许多研究,但骨折到底怎样愈合,目前有些问题尚不清楚。 
    传统中医,以四诊八纲为根据,综合病人的全身及局部证候辩证施治,采取早期消肿化瘀,中期接骨续筋,后期强筋健骨三期用药。从临床观察及动物实验来看,除个别报告外,多数人认为内服药有促进骨折愈合的作用。外用药比内服药简单,从临床上观察,外用药确有消肿止痛,增强固定等物理作用,但少数人可有皮肤过敏反应。
    综合中西医结合的理论,尚天裕教授对骨折治疗提出了以下看法:
    1.骨折多是由外伤造成的,除个别情况外,患者的身体在伤前是健康的。因此,不要把骨折患者视做病人,应积极地创造条件,让其尽快地恢复接近正常人的生活。
    2.肢体是人体的运动器官,其生理功能就是活动;骨骼是人体的支架,是活动中的杠杆,接受应力及负重是其生物性能。任何违反肢体生理功能,剥夺骨骼生物性能的措施都是有害的。
    3.骨组织有强大的再生及塑形改造能力。治疗骨折时应该为患者创造有利条件,不要伤上加伤,干扰和破坏骨组织的自身修复能力。
    4.对骨折的整复,固定只是为骨折愈合创造了条件,骨折能否较快地愈合,关键在于活动。功能活动不仅是治疗骨折的目的,从目前情况来看,也是促进骨折愈合,治疗骨折的重要手段。
    5.治疗骨折是目的,而所采取的措施都是针对软组织的。“骨肉相连,筋能束骨”。骨折移位是被动的,而肌肉收缩活动是主动的。在骨折愈合以前,骨折断端间的活动是绝对的,而固定只是相对的。对骨折愈合不利的活动,要通过人的意志加以控制,使骨折断端的不利活动减低到最低的限度,而对骨折愈合有利的适动,要尽情发挥,以保持骨折断端持续接触,紧密嵌插,产生压电效应,可促进骨折愈合及新生骨痂的塑形改造,提高新生骨抗折能力。
    6.我们治疗的对象是人而不是物,从表面上看来.是医生给患者治疗疾病;实际上医生只能是按照疾病发生、发展的客观内在规律.为患者战胜疾病创造有利条件,任何医疗措施须通过患者机体的内在因素和主观能动性才能发挥作用,不应该将患者置于被治的地位。要治病首先要治人,人是物质的,也是精神的,人固为一部机器,惟人究竟是万物之灵,有意识,能思维,富感情,善适应,为最自动化的有机整体。在一定的条件下,患者的精神状态和主观能动性,对疾病的发生、发展及转归起着关键作用,患者才是治疗中的主力。
    7.骨折的愈合,骨组织的再生,  一般是由断裂骨骼周围的软组织形成骨痂,将骨折断端“焊接”起来,恢复骨骼的支架作用,而后按照骨组织的生物性能去塑形改造,逐渐恢复正常骨质结构,一般将这种方式称为间接愈合。从动物实验证明,在特定的条件下,骨折解剖对位及坚强内固定,骨折处的间隙很小。骨折断端的哈佛氏(Havers)管,可以直接增生,经由活的皮质骨跨过坏死的骨折断端架桥直接愈合,这称为直接愈合,但由于坚强内固定产生应力代替,骨质疏松萎缩,愈合慢,质量差,易于再骨折。目前,国内外对这两种愈合方式仍在争论。问题是采用哪种方式骨折愈合的快,患者少受痛苦,不担风险,骨折愈合的坚固,不怕再骨折,又不遗留骨折病。
    8.骨折治疗大体上分为手术疗法,非手术疗法和介于二者之间的有限手术疗法(半侵入),都各有其适应症。应根据具体骨折情况,设备条件、技术能力和个人经验辩证施用。多数学者一致认为,假若非手术疗法能取得手术疗法同样的效果,还是以非手术疗法为宜。人们应做那些非做不可的手术,而不要做那些想做或能做的手术。手术要损伤骨折部的血运,减低骨折的自身修复能力,把闭合性骨折变成开放性骨折,总会发生一些合并症,带来一些不良后果,在我国的现有条件下更应慎重,一切从患者的利益出发,为患者服务,而不是相反。