接骨学

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  第一章 骨折概论

  第一节  骨折治疗简史

  一、中医治疗骨折简史

  中医治疗骨折历史悠久,有独特的理论体系,丰富的实践经验。

  远在5000年前,中华民族的祖先已懂得用砭石切割外伤感染疾患,用植物、矿物药物包扎外治创伤。公元前16世纪,甲骨文记录了骨折的名称以及小腿、肘、手等部位的损伤。公元前11世纪西周时代,创伤骨科已成为当时医学四大分科之一,并主张对创伤骨科进行内外用药,包扎固定治疗.公元前8世纪,《吕氏春秋》关于“形不动则精不流”的论述,可谓功能体育疗法思想萌芽。《礼记》把骨折和一般软组织创伤进行鉴别诊断。公元前5世纪,《五十二病方》记录用酒、有消毒作用的药物煮水处理伤口。这时期的一些文献还描写了股骨骨折、小腿骨折和肱骨骨折,指出肱骨再次骨折不易治愈。

  公元前3世纪,《内经》记述了全身主要的骨酪和关节,初步奠定了骨科学的基础。并提出:“肾主骨”及气血与骨关系的理论,认为人体的骨骼生长和修复受到自身的生长发育因素及生殖因素的影响,骨骼的创伤疾病及其修复与气血盛衰关系密切.这些理论,成为尔后2000多年治疗骨折的基础理论。该书还总结性地提出对创伤骨折应用按摩(复位)、包扎固定、内外用药以及功能活动治疗。

  约公元1世纪的《治百病方》介绍了用活血化瘀的方药内外并治创伤。当时汉代盛行功能体育疗法,《帛画导引图》就有多个图式注明用于治骨、关节疾患。公元3世纪,中国著名的外科之祖——华佗及其弟子施行了骨科手术,主张通过功能锻炼治疗骨、关节损伤。华佗创“五禽戏”并指出这种体育疗法能使“气血流通,病不得生……并利蹄足”。至此,中医治疗骨折的基本理论、治疗观点和按摩(复位)、包扎固定、内外用药及功能锻炼四大疗法也初步形成。

  公元4世纪,葛洪提出应用局部外敷药物后加小夹板固定治疗骨折。葛洪提倡的不超关节的局部固定法成为中医治疗骨折的主要外固定法而延续了16个世纪。葛洪对开放创伤和危重创伤还有较科学的认识。他提出开放创口可受“毒气”感染和继发感染,并描述了股动脉、肱动脉外伤出血和颅脑损伤,指出这些损伤的危险性。他主张用有杀菌作用的药物和酒、葱白煮水和盐水处理伤口。他描述的整复下颌关节脱位的方法至今还为临床所应用。

  公元5世纪到6世纪,当时朝廷太医署已有专职从事治疗骨折损伤的医生,称为“折伤医”.《北史》记录的骨折手术,可谓切开复位手术疗法的萌芽。

  公元7世纪,《诸病源侯论》一书指出开放性骨折可因中风、着水、异物污染、死骨和包扎不严导致感染化脓,提出了与现代清创手术原则相似的手术疗法。唐代,太医署内设按摩科负责治疗骨折,强调正确复位治疗骨折的重要性。这时期末,孙思邈还总结了补骨髓、长肌肉、坚筋骨的药物,奠定了内服药物治疗骨折的基础。公元739年,陈藏器报告牲畜骨折后用自然钢屑喂养,在骨折愈合处发现铜的痕迹。类似这种发现,国外1000年后才由英国人贝尔彻(J.Belchier)报告。由于陈氏的发现,导致内服铜类药治疗骨折自唐之后盛行。公元752年,王焘编《外台秘要》对创伤再次进行分类,列创伤重症、骨折、关节脱位、伤筋、内伤和金疮(开放创伤)等症候,初步确立创伤的诊断分类。

  公元841—846年,中国骨科大师蔺道人对骨折的诊疗进行了总结,著《仙授理伤续断秘方》,蔺道人认为骨折的修复首先依赖气血的生长,提出:“凡骨折,皆用热药,以生血气。”他治疗骨折首先整复,总结了手摸心会,拔伸牵引、端挤提按和按摩等复位法;介绍了肩关节脱位的整复法——靠背椅式复位法以及手牵足蹬法整复髋关节脱位。他继承葛洪的经验,用小夹板局部外固定治疗骨折,并且十分强调固定后要活动上下关节,认为如此可以活血化瘀,有利骨折愈合。他描写了颅骨、胸肋骨、股骨、胫腓骨、前臂骨以及肘、手指、足趾等部位骨折,首次报告髋关节脱位有前后脱位的类型。蔺道人很重视药物的应用,不仅创制有活血化瘀、舒筋活络功效的外敷、外洗药方,还根据骨折损伤的轻重,不同的病程、症候、体质辨证地应用攻下逐瘀、活血化瘀、补气补血和调补肝、脾、肾的方药,奠定了辨证论治骨折损伤的理、法、方、药基础。蔺道人的骨折疗法,反映了他的整体观念,动静结合以及辨证论治的治疗思想。他对开放性骨折主张用煮过的水冲洗伤口,然后缝合或不缝合而外敷药物,骨折进行复位,再用小夹板外固定治疗。蔺道人是中国骨科的奠基人。后世的骨折疗法,基本上是循着他的观点和方法发展的。

  公元11世纪的宋代,太医局设“疮肿兼折疡科”,创伤骨科再次确立。当时专门从事接骨的医生遍及城乡,接骨医院也相继出现。宋人治疗骨折的特点:一是盛行局部充血疗法,采取药物煮水淋洗或膏药贴敷、按摩治疗;二是认为骨的修复需要骨类物质补充,因而广泛选用动物骨胳内服治疗骨折。在当时成书的《太平圣惠方》和《圣济总录》中,上述两种疗法的方剂记载,可称琳琅满目,积累了丰富的用药经验。

  公元1189年,张呆报告施行骨的切开复位手术,发现切除了大块死骨的胫骨还能再生骨胳。同一时期,《夷坚志》记载当时一位医生用同体骨移植于领骨缺损取得成功。张呆报告后700年,英国的麦克尤恩(Maceuenl878年)也报告了死骨切除后再生骨以及植骨术的尝试。

  公元13世纪,宋慈于《洗冤集录》一书中记录了他通过亲身的解剖活动观察到的骨、关节结构,从而促进了骨折的诊断和治疗,13世纪末,元朝改“折疡科”为“正骨兼金镞科”。延续到14世纪上半叶,随着元皇朝疆域的扩大,再次沟通欧亚大陆的道路,促进了中西医学的交流。1331年,李仲南首先描述腰椎骨折,主张用过伸牵引法复位治疗。1337年,中国骨科大师危亦林著《世医得效方》。危亦林的骨折疗法,也是秉承蔺道人的整体观念、辨证论治和动静结合的治疗观以及整复、局部外固定、练功和内外用药的四大疗法而来,并使之丰富和发展。如他处理关节部位骨折主张在复位固定后“不要定放”,要“时时用屈直”,否则“日后曲直不得”。危亦林描写了肩关节喙突下脱位和腋下脱位两种类型,创多种应用杠杆原理的复位法;介绍了悬吊法整复髋关节脱位(17世纪欧洲的医学文献也主张用悬吊法治疗髋关节脱位)。危亦林较之蔺道人进步之处,一是记载了肘、腕、踝关节部位的骨折损伤,指出踝部骨折脱位有内翻和外翻两大类型;应用揣、拽、搦的手法整复这些部位的骨折。再者他描写了脊椎屈曲型骨折,首创垂直悬吊法整复,并主张用类似于现代腰围一样的夹板固定脊椎骨折于过伸位。580年后戴维斯氏(Davisl927)也主张用悬吊法处理脊椎骨折。危亦林处理脊椎屈曲型骨折的原则,至今仍有临床价值。

  约1368年,在华的阿拉伯医广泛地汲取了中医治疗骨折的经验,用中文为主编著成《回回药方》。该书首次用“动静”这个词概括了骨折的治疗问题,描述了脊椎骨折合并截瘫;并运用多种过伸法复位,复位后于腰背下垫枕治疗。书中还比较准确地记录了四肢长骨干骨折愈合的时间,描写了骨折愈合处的骨痂(称为“脆骨”)有经过软骨痂和骨性骨痂的生长过程。《回回药方》描写的骨折愈合过程,显然是二期愈合方式,“将骨折辏接后,却生一等物,如脆骨在骨折周围显示出来,将骨折处把定,如焊药一样”。这种说法已由现代科学方法所证明,和现代的骨折愈合新概念完全相符。它既介绍了蔺道人、危亦林的经验,也介绍了一些古希腊希波克拉底(Hippocrates)治疗骨折的经验,如手牵足蹬整复肩关节脱位等。但其治疗观点与法则是以蔺道人、危亦林为准绳的。《回回药方》有关骨折治疗的论述,是中医治疗骨折史上的第一次汲取了西方医药经验的代表作。从而丰富和发展了中医治疗骨折的经验。

  自葛洪之后到元代危亦林这一时期,中医对骨折的治疗经历了1000多年的反复实践,对四肢骨折脱位和脊椎骨折已有了较完整的治法。其整体观念、辨证论治、动静结合的治疗观基本形成,整复、局部外固定、练功和内外用药的四大疗法也初步确立并积累了经验。

  14世纪末,明朝设“正骨科”,又名“正体科”。公元1406年,朱楠编《普济方》中记录了15个部位的骨折脱位,描写了颈椎骨折脱位,主张用悬吊带快速牵引复位治疗。法国格利森(Glissor)1677年也提出类似《普济方》的悬吊带治疗颈椎损伤,但较晚270多年。《普济方》还详细描写了伸直型桡骨远端骨折,应用揣搦法复位和超腕关节的夹板外固定治疗。在400年后,科累氏(Colles)也报告了与《普济方》描写相似的桡骨远端骨折。《普济方》还描述了膝关节脱位、髌骨骨折脱位;并将髌骨损伤分为骨折脱位、骨折移位和不移位三种类型,介绍应用抱膝圈外固定法;还记载用布巾悬吊于胸前、后的方法纠正肱骨骨折的成角移位;用砖头固定牵引治疗下肢骨折。《普济方》所记载的骨折疗法,注重恢复伤肢的功能;在论述治疗下肢骨折时强调要保持伤肢与健肢的等长和中立位。从而,骨折的诊断学和治疗学取得较大发展。

  15世纪,我国中医界十分重视理论的研究,对骨折的治疗强调必须明了骨骼结构。方贤在《奇效良方》(1470年)中论述骨折时首先转录《洗冤集录》有关骨学的描述,指出正骨必须首先明了骨骼结构。此外,在杨清叟(1378年)提出“肾实则骨有生气尸的观点之后,1529年薛己在《正体类要》中力主用调补气血肝肾的药物沧歹损伤骨折;1575年,李梃提出“折伤专从血论”的观点;从而使治疗骨折的理论有所提高,从气血肝肾论治骨折损伤的疗法进一步确立。公元1773年,顾世澄于《疡医大全》中对骨折愈合又提出“瘀不去则骨不能接,瘀去新骨生”的论点,强调了治疗骨折在早期活血化瘀的重要性。从此,活血化瘀治疗骨折形成了传统。

  1608年,王肯堂较系统地总结了历代治疗骨折的经验。在他的《疡医准绳》中强调整复骨折不用暴力,主张运用技巧。他还介绍了用牵引内收法整复髋关节前脱位。17世纪,对骨折的治疗基本上是遵循前人经验。骨的手术诸如切开复位术,植骨术等虽有尝试,但终因未取得突破而尚不能广为应用。为此,人们趋向于运用手法技巧,借用外力和肢体内动力进行整复骨折。所以,闭合的手法复位技术不断提高,相应的外固定器具也逐渐增多。

  公元1742年,吴谦等编著的《医宗金鉴》中,记载了正骨图谱和器具图谱,记录各位骨折脱位达30处(颅骨损伤不计),强调手法整复之前要熟识人体骨骼结构,诊断明确;整复时手法要轻、巧、稳、准,反对暴力复位。书中介绍攀索叠砖法、腰部垫枕法和披肩固定治疗脊椎或肩部损伤,描写了各部位骨折损伤的机理。对内外用药实施严格的辨证论治。《医宗金鉴》对骨折的治疗观点和方法与蔺道人、危亦林是一脉相承的,只不过在诊断、整复手法和固定器材方面不断发展而已。

  19世纪初,中医治疗骨折的丰富经验被广泛传播,有关著作流传至欧洲。1807年,日本人二宫献彦可将日本人学习中医正骨的经验编成《中国接骨图说》,介绍当时中医整复骨折损伤的手法和中医应用旋转复位整复颈椎、腰椎的损伤,绘图谱51幅。

  公元1815年,胡廷光编《伤科汇纂》,运用带关节的夹板外固定关节部位的骨折,记载对肱骨髁上骨折、足踝骨折的整复手法和外固定方法。这些超关节固定方法,至今还有临床使用价值。胡廷光还首次报告了腰椎过伸性损伤,提出屈曲腰椎的“腰部枕杠法”整复这类骨折脱位,描述了桡骨远端屈曲型和伸直型两种不同类型骨折;介绍牵抖法整复和超腕关节的夹板固定。他还阐述了肌肉扭转外力引起的骨折。1818年,钱秀昌在《伤科补要》中又记录了用提膝屈髋牵引和伸足外展的手法整复髋关节脱位。1852年,赵廷海于《救伤秘旨》一书中报告用布兜牵引固定治疗颈椎骨折脱位。至此,中医对各部位的骨折从诊断、整复、外固定、练功等方面,都积累了一整套经验,治疗观点和方法也形成了传统。

  19世纪下半叶和20世纪上半叶,中国沦为半封建半殖民地社会,由于封建主义的禁锢,殖民主义文化侵略的摧残,中医濒临夭亡的厄运。但是,由于中医治疗骨折在19世纪以前已积累下丰富的经验,由于这些经验的科学性和临床实用价值,仍得以传继。

  中华人民共和国成立后,中国共产党和人民政府制订了一系列挽救民族文化遗产的政策,中医——这门中华民族科学遗产,得到了继承和发展。50年代末,全国各地一些著名的中医正骨医师的经验得到总结和继承。如北京的杜自明、刘寿山,天津的苏绍三,上海的石筱山、魏指薪,福建的林如高,黑龙江的陈占魁,陕西的朱恭兴、郭汉章,山东的梁铁民等,以河南郭春园总结的“乎乐正骨”经验影响较大。我国广大医务工作者总结和学习中医治疗骨折的经验,开展中西医结合治疗骨折的临床科研工作,到60年代取得了较大成果。中国著名的骨科专家方先之、尚天裕等编著的《中西医结合治疗骨折》一书于1966年出版,继之中西医结合治疗骨折在全国推广,此书还被译成德文、日文,在国际流传;1977年,有11个国家的医师来华学习中西医结合治疗骨折。中医治疗骨折的经验既得到继承发扬,又对世界医学科学产生了影响。

  回顾中医治疗骨折的发展简史,从中可以了解到中医治疗骨折史就是其整体观念、辨证论治和动静结合治疗观点的形成发展史,也是其整复、外固定、练功和内外用药四大疗法的发展史。中医治疗骨折,注重整体因素,注重功能活动对功能恢复的积极作用,注重不加大损伤的复位手法的应用和有利于发挥肢体内在动力及保证功能活动的外固定方法。随着医学科学的现代化,借助于现代化设备技术,古老的中医骨折疗法已经取得和正在取得飞跃发展,为人类健康事业作出贡献。

  二、西医治疗骨折简史

  据有文字可稽的记载,西医有系统地治疗骨折有将近2400年的历史。西医医学之祖希波克拉底(Hippocrates)(公元前460—377年)及其弟子有很多有关医学的著作,其中包括骨折和脱位治疗的记载。他采用徒手或机械整复骨折,木制夹板维持骨折整复后的位置。以后希腊学者Galen(公元131—201年)将Hippocrates的医学带到他行医的罗马。9—12世纪期间,阿拉伯医学比较发达,盛行用外敷药和木制夹板治疗骨折。比较著名的阿拉伯医学家有Rhazes(850—932年),Avicenna(980—1037年),Albucasis(1013—1106年)和Avenzoan(1113—1162年)等。13世纪时希腊和阿拉伯医学包括治疗骨折的方法,迅速地传至意大利、法国和德国,并得到了发展。再由德国传入英国。16世纪初,英国学者开始系统整理自己的临床经验,编著成书。当时欧洲广泛采用木(柳)制夹板(也有用皮革、树枝、草干等)固定骨折;夹板长多不超过骨折的上下关节,用浸透过鸡蛋清的棉布包扎夹板,同时很重视局部外敷药(含药的软膏或粉末)和定期(每隔l周或l0天)局部热敷或按摩。令人感兴趣的是:英国最早的两本医学著作中,采用一问一答的形式,与我国的《黄帝内经·素问》的体裁有相似之处,但《黄帝内经》成书年代较上述两书早450年。18世纪后叶,法国学者J.P.David(1779年)总结自己的经验,认为休息与活动(自主的)二者对伤后组织修复都很重要,关键在于二者间应有适当的安排。在西医中他第一个认识到适当地休息与运动对骨折愈合的积极意义。但从18世纪以后,西医治疗骨折逐渐愈来愈多地偏向于固定而忽略运动。“广泛固定、绝对休息”的学说在骨折的治疗中占了主导地位。这种学说的主要支持者在英国为Pott(伦敦1714—1788年),在法国为Desauet(18世纪末叶至19世纪初叶),在德国为Bardenheur。他们运用固定骨折上下关节的方法或长期无间歇地牵引法来贯彻“骨折愈合需要完全休息”的主张。以后英国的H.Owen Thomas成为广泛固定学说的继承和发扬者,他竭力主张持续无间歇地和广泛地固定治疗一切骨折(或关节感染),否定运动对骨折愈合和功能恢复的积极意义,他和他的支持者像信奉宗教一样地严格执行固定学说和原则。对以后的骨科学有非常深远的影响。著名骨科学者R.Jone。和以治疗骨折闻名于西方的维也纳学者LorenzB6hler,英国的WatsonJones及墨尔本的R.H.Russell都是广泛固定学说的现代忠实继承者和发展者。

  而法国的Lucas championniere(1843一1913)这时发现骨折在不固定的情况下也能愈合,且能愈合得快一些。因此,他一反过去百年来“绝对休息”治疗骨折的学说,主张运动配合按摩治疗骨折。他认为运动不但不妨碍而且能促进骨折愈合,除股骨和胫骨仍用少量局部夹板固定外,对其他骨折均废除局部固定设施,伤后立即进行运动及按摩疗法。他的疗法固然缩短了骨折的愈合期,但也给不少患者带来畸形愈合,因此,他的方法未能推广。1895年发现了X线。X线用于临床后,骨折的诊断、整复及术后观察的正确率有了极大的提高。Lucas Championniere运动学说尝试的失效和X线的出现更进一步巩固了Thomas固定学说在西医学中的地位。为了追求解剖对位,消灭骨折再错位,西医逐渐全面地放弃骨折局部固定法而代以包括骨折上下关节的广泛固定法或长期无间隙的牵引整复法。在Thomas固定学说的影响和指导下,英国的A.Lane 1893年和美国的Shermann 1926年为了实现解剖整复和彻底固定的理想,广泛采用了手术切开整复和内固定治疗闭合性骨折(手术切开整复和固定是处理骨折各种手段之一,在当时是一种先进的方法,有它的一定地位,但运用范围不大)。这种新方法固然治愈了不少手法或牵引不能处理的病例,但也给患者带来了新的麻烦,并加重了旧有存在的问题。手术把闭合性骨折变为开放性,伤口有时发生感染,引起严重骨髓炎。手术对组织增加了破坏,因此迟延愈合或不愈合不但没有减少,反而有所增加。

  另外,石膏绷带的出现又给主张“绝对休息”者更多的便利。西欧学者认为运用石膏固定骨折的想法来自东方。早在亚洲的印度和非洲的突尼斯的土著医师惯用粘土或石灰和沙的混合泥,糊在肢体的周围固定骨折。欧洲正式采用石膏绷带系自比利时军医Anfonius Mathigsen(1805—1878年)开始,经他朋友Lap.Vander Loo 1852年推广的。以后帝俄时代著名的外科医师Pirogoff在克里米亚战争中(1853—1856年)扩大了石膏治疗战伤及骨折的应用。

  在过去的70年中,西医处理骨折的理论没有很大的改变。Thomas的学说仍占压倒一切的领导地位。概括地说,西医认为骨折主要是一个局部问题(有休克或其他广泛损伤者例外),它对全身或全身对它没有重要影响。除极少数有严重全身性疾病的病例外(如年老衰竭,极度营养不良等),骨折均能按期愈合。因此在一骨多折或多骨多折的同一病例中,有一部分的骨折可能愈合得快,而另一部分可能迟缓或不愈合。骨折愈合主要依靠整复和维持整复的手段,整复越好,断端间相距越小,骨折面接触越大,骨折固定越彻底,骨折愈合得越迅速。但值得注意的事实是:现代医学在上述指导思想支配下进行治疗的骨折,骨折愈合的速度显然不如15世纪Giovanni de Vigo局部骨折固定法的速度快。根据Giovanni de Vigo(1520年)记载,当时骨折愈合时间是:肩部骨折24天,肱骨骨折40天,大腿骨折50天,小腿骨折40天。1958年E.F.Cave的统计,现代骨折愈合日期大为延长。为什么现代医学对促进骨折愈合这方面反而不如15世纪的医学呢?骨折治疗中的合并症,如关节僵硬、肌肉萎缩、肌腱粘连、骨质疏松、骨折延迟愈合或不愈合等,被称之为“骨折病”,一直是使西医骨科学者感到头痛的问题。实际上,骨折病除个别情况外,绝大多数是治疗中带来的。骨折治疗中的合并症开始使人们感到困惑,逐渐对“广泛固定、完全休息”的治疗原则产生了怀疑。手术切开内固定加长期石膏外固定,实际上把手术的不利条件和保守疗法的缺点结合起来,随之产生了两种潮流,一些学者从内固定用具、手术方法上着意改进。Eggerl948年相信压力对骨折愈合有良好效应,他设计的槽沟钢板,企图通过功能性加压使螺钉在钢板槽沟内滑动来达到骨折稳定及促进骨折愈合的目的。Danis 1949年的拉力螺钉对骨折断端沿着骨干长轴以加压钢板施行轴向压迫,以保持骨折断端的稳定及让骨骼承受一定的应力来促使骨折愈合。Bagby l956年对Danis 钢板进行了改进,形成了动力接骨板的雏形。

  1958年在瑞士以Muller为首的AO学派(Association of osteosynthesis)成立,该学派在英美又称为ASIF(Association of steel intemal fixation),设计了全套的内固定用具及手术器械,几乎对全身骨折都可施用内固定来治疗。通过大量的临床实践及系统的随访,他们总结出四条治疗原则:①骨折要求解剖对位;②坚强的内固定;③无创性手术操作;④无痛性功能活动;以避免骨折病的发生,使骨折治疗提高了一步。AO疗法风行全球。但由于伤肢活动时的传导应力大都不通过固定部位的骨质,缺乏生理性的应力刺激,等于剥夺了骨骼的生物性能,使骨折愈合迟缓,骨折愈合所必需的重新模造也不能正常地进行,因此,往往导致骨质疏松和管状骨的皮质骨变薄。骨折断端被坚强的内固定用具强行架接在一起,从临床及X线判断骨折愈合时,将内固定用具去除,很容易发生再骨折,有的高达20%。即使按AO学派制定的常规,在1.5—2年内去除内固定用具后,有的骨折也还需要用外固定加以保护,以免再骨折。坚强的内固定是否为骨折治疗创造了有利条件,还是带来了新的麻烦。因此AO学派现在又开始研制新型内固定材料及新型钢板,以适应骨折愈合所需要的应力刺激。同样的原因,过去长期应用的V型、梅花型及钻石型等类粗硬体大的髓内针如Kuntscher钉及Lottes钉等治疗长管骨折的效果也不理想,尤其是这种不惜扩大骨髓腔强行穿针的办法未免给人以“削足适履”的感觉。因此,最近十多年来有人又提出“可屈曲性半坚硬式骨髓腔内固定系统——(Flexible and Semi-rigid Intramedullary Fixation system),Ender钉和Rush棒可以做为这方面的代表,两者具有共同的生物力学和机械力学特性,即钉与棒本身的弯曲弹性在髓腔三点固定规律所发挥的支持作用可使骨折区保持相对的稳定性,从而达到内固定的目的。Rush曾提出所谓花瓶原理。将插入髓腔内具有弹性的合金钉和棒比拟为弯曲插入花瓶内的花枝或花束。花枝或花束之所以能稳定地保持在花瓶内的既定位置,是由于花枝或花束本身的弹性在花瓶口及瓶内壁上所产生的三点压力所起的作用。倾斜插入长管状骨髓内,同时其弧形凸起部顶压于髓腔对侧皮质骨内壁上的弹性钉体及棒体也同样符合弹性固定的力学原理,因而能发挥对骨折的固定作用。

  肢体负重时,由于弹性和可曲性钉(棒)能紧密地贴附固定在髓腔内,一方面可使压力沿长管骨皮质骨的全长均匀分布,以减轻骨折局部所承受的压应力和负荷,并可防止旋转及成角变位;另一方面,在骨折断端间还可以产生有利于骨折愈合的轴向对向挤压活动。

  Ender钉最初应用于粗隆间和粗隆下骨折,近来已开始用于其他长管状骨骨折如肱骨、股骨、胫骨等骨折。Ender手术切口小,穿针也较简单,但需要在电视X光机控制下操作,在基层医院开展也有困难。

  1980年Klemm等几位德国学者为了扩大髓内针的使用范围,研制出联锁髓内针(Inter—locking Nailing),对股骨、胫腓骨的多节、粉碎骨折也可穿针治疗(图1—1)。在我国,张新福等研制出多功能强力钢板(角翼接骨板),能同时在冠状面和矢状面进行固定(图1—2)。

  在手术内固定方法不断更新的同时,60年代后期美国有些学者如Dehne、Sarmiento、Mooney、Connolly等极力提倡非手术疗法,主张手法复位塑料或石膏功能支架局部固定(图1—3),让病人早期进行功能锻炼;这样骨折愈合快,骨痂质量高,功能恢复也好;并从临床及实践上证明,肌肉收缩,关节活动,早期适当地负重,不但有利于骨折愈合,还可促进新生骨痂的塑形改造,提高其抗折能力。在活动中,一些原来对位不太满意的骨折还可以自动复位。这种非手术疗法方法简单,疗效确实,但治疗前应把治疗方法及预期效果告诉病人,以便取得病人的信任和合作。他们的方法和中国中西医结合的方法非常相似。骨折病很少发生,骨折不愈合率接近消灭。但还没有形成一整套骨折整复方法,目前只限于四肢骨干一些稳定的或移位不多的骨折,应用时还有很大的局限性。

  三、中西医结合治疗骨折

  整复、固定、功能锻炼和必要的内外用药是治疗骨折的四项基本措施。但在具体应用上中西医之间目前尚存在着分歧,甚至对立。

  中西医治疗骨折,各有所长,亦各有所短,两者都是长期以来在不同的历史文化环境中形成的医学科学,各有自己独特的理论体系和治疗方法。了解两种不同医学体系形成的历史,吸取两派长处,创造新的医学流派,是我们重要的历史任务。

  中医药学是我国劳动人民长期和疾病作斗争的经验总结,是在农业、手工业的基础上发展起来的,对疾病的认识具有朴素的辩证观点。中医在长期的医疗实践中,逐步形成了一套独特的理论体系、治疗原则及方法,也积累了丰富的临床经验,但由于我国长期处于封建社会,没有与现代科学结合,因此,对客观事物的认识亦有其局限性。正如恩格斯在肯定古希腊哲学的世界观的同时所指出的那样:“这种观点虽然正确地把握了现象的总画面的一般性质,却不足以说明构成总画面的各个细节,而我们要是不知道这些细节,就看不清总画面。”中医对疾病难以做到深入细致的说明是其缺点。

  西医是在近代工业化的基础上发展起来的,它具有解剖、生理、物理、化学等现代科学知识,又及时利用了现代科学技术的最新成就,因此对于疾病的认识比较深入细致。然而,也正如恩格斯指出的那样:“虽然18世纪上半叶的自然科学在知识上,甚至在材料的整理上高过了希腊古代,但它在理论的掌握这些材料上,在一般的自然观上却低于希腊古代。”

  在骨折治疗上,传统中医依赖人的固有感觉器官,用眼看、耳听、手摸和对比测量等方法来诊治骨折;施用巧妙的手法将骨折整复;同时使用不包括关节的夹板局部外固定;贯彻“动静结合”的原则,鼓励病人早期活动。由于肢体能活动,一般而言,肢体血液循环好,物质代谢强,关节功能很少受影响,骨折合并症(即现在所谓的骨折病)很少发生。但对一些难以整复又不易固定的骨折,往往造成畸形愈合,影响肢体的外形和功能。

  欧洲古代医学在未与现代科学结合之前,对骨折的治疗和我国传统整骨方法基本相似。其骨折愈合时间也较短。与Giovanni de Vigo 1520年的记载对照,和目前中西医结合后的临床骨折愈合所需时间近似。J.P.David1779年在总结自己的经验时指出:“休息和运动(自主的)二者对受伤骨组织的修复都很重要,关键在于两者之间应有适当的安排。”18世纪以后,随着自然科学的发展与需要,自然界被分门别类地研究,使人类的认识深入了一步。这种分门别类的孤立研究,逐渐使形而上学的宇宙观代替了古代的朴素辩证法。恩格斯说:“从16——18世纪自然科学所以获得卓越的成就,就在于人们把自然界分为各个部分,把整体分割开来,对物体的形象和内容进行了描述,对动植物进行了解剖,这种分门别类深入细致的研究方法,在科学发展中证明是完全正确的,但不要绝对化,一绝对化就有走上形而上学道路的危险。”

  如前所述,随着1895年X线的临床应用开展,为骨折的诊断、治疗创造了更为有利的条件。多数学者在治疗时追求骨折解剖对位,用包括上下关节的广泛石膏外固定或手术切开内固定取代了局部外固定,忽视了活动在骨折治疗中的作用。奉“广泛固定,完全休息”为金科玉律来指导骨折临床实践。多年来,虽然内外固定用具不断进行改进,在全身及局部用药方面作了许多努力,但在治疗方法上(手术或非手术疗法)也还长期存在着争论,其结果差异不大,骨折愈合不是快了,而是慢了,骨折治疗中的合并症(骨折病)不是少了,而是多了。只是近20年来,西方学者才开始对“广泛固定,完全休息”这一原则发生怀疑。其后果是产生了AO学派和以功能支架为代表的新型保守疗法学派。有人认为AO学派是外科领域内的一顶王冠,也有人说它将给骨折患者带来新的灾难。1975年Anderson报告了他l0年内使用加压钢板治疗333个前臂骨折等治疗中的合并症仍然超过10%。1984年Stern等报告用髓内针治疗70例肱骨干骨折,67%发生了合并症。Fisher应用加压钢板共治疗尺桡、股骨、胫腓骨折70例,总的合并症发生率为63%。

  目前欧美多数学者认为,使用加压钢板手术切口长、损伤大、感染多。钢板产生的应力代替,使骨质变得疏松,因此,骨折愈合迟缓,易于再骨折。虽然AO学派的学者又在研制新的降解内固定材料,设计更适合骨折愈合应力的钢板,但多数学者认为,如能用非手术疗法取得同样效果,还是以非手术疗法为宜。手术把闭合性骨折变成开放性骨折,总会带来一些合并症。

  我们回顾了中西医治疗骨折的历史,调查了当前国内外的概况,重新认识了人体的生长发育规律。运用唯物辩证法和历史唯物论的观点,对中医百家和西医各派的学说和疗法进行了比较鉴别,看到了古今中外医学的联系和区别,以及各自的长处和缺点,认识到在骨折治疗中存在着动与静、筋与骨、内与外和人与物四对矛盾。动与静是四对矛盾中的主要矛盾,前者又是矛盾的主要方呵。固定应以肢体功能活动为目标,而活动又以不能影响骨折部固定为限度。有效的固定是肢体能以进行活动的基础,而有节制的活动又是加强固定的必要措施。但,Owen Thomas对骨折强调“广泛固定,完全休息”的治疗原则,以长期连续牵引,广泛的石膏外固定和手术切开内固定做为实现这‘原则的主要手段,其结果束缚和限制了伤肢及整体的功能活动,影响或破坏了肢体本身的内在固定力;减低或损伤了骨折部的自然修复能力;增加了病人肉体痛苦和精神负担,约束了人在治疗中的主观能动作用。按照辩证唯物论的观点,在骨折治疗中,固定与运动同样重要;骨折愈合和功能锻炼恢复应相辅相成;局部与整体同时兼顾;外固定只有通过患者机体的内在固定力才起作用。从而提出了以内因为主,动静结合(固定与运动结合),筋骨并重(骨折愈合与功能恢复同时并进),内外兼治(整体治疗与局部治疗兼顾),医患配合(医疗措施须通过患者的主观能动性才能发挥)为主要内容的新的治疗原则,打破了西医治疗骨折的传统观念,使骨折治疗发生了质的飞跃,在学术理论上发生了革命性的变化。

  在新的原则指导下,取中、西医两者各自之长,补彼此之短,骨折的治疗范围不断扩大,疗效也进一步提高,并从生物力学对骨折的整复、固定和功能锻炼的机理进行了测定,初步阐明了它的科学道理。目前90%以上的骨折可以采用新疗法治疗,使骨折愈合日期较过去缩短1/3:全部疗程缩短1/2;绝大多数骨折功能恢复满意。病人痛苦少,医疗费用低,骨折病很少发生,骨折不愈合率由过去平均5%——7%降低到0.04%,受到病人的欢迎,得到各级领导及国内外学者的重视。1971年在全国第一届中西医结合会议上,敬爱的周恩来同志说:“对小夹板治疗骨折,我很感兴趣……我感兴趣的就是因为它说出了真理,就是辩证法。固定与运动,局部与整体,内因与外因,两个积极性都要发挥”。1974年以曼斯菲尔德为首的美国访华代表团报告说:“中国人在接碎骨、缝断肢,治疗烧伤方面为人类作出了贡献。”

  1985年5月,中央指出:“根据宪法发展现代医药和我国传统医药的规定,要把中医和西医摆在同等重要的地位。一方面,中医药学是我们医药卫生事业所独具的特点和优势,中医不能丢,必须保持和发展;另一方面,中医必须积极利用先进的科学技术和现代化手段,促进中医药事业的发展。要坚持中西医结合的方针,中医、西医互相学习,取长补短,努力发展各自的优势。”这一纲领性的文件,明确地指出了发展具有中国特色的医药学的道路。继承发扬,整理提高,取长补短,互相渗透,是任何学科发展必经的途径,医学也不例外。中医骨伤科是医学宝库中的一颗明珠,无论是硬伤,软伤,红伤和内伤等方面都有一套方法,内容丰富多彩,疗效显著确切,只要中西医互相学习,努力发挥各自的优势,把两者之长有机地结合起来,一定可以逐渐形成具有我国特色的中国骨伤科学。

  在骨折治疗中,应遵循以下原则:

  1.骨折多由外伤造成,除个别情况外,患者的身体在伤前是健康的。因此,不要把骨折患者视作病人,应积极创造条件,让其尽快恢复接近正常人的生活。

  2.肢体是人体的运动器官,其生理功能就是活动;骨骼是人体的支架,是活动中的杠杆,接受应力及负重是其生物性能。任何违反肢体生理功能和剥夺骨骼生物性能的措施都是有害的。

  3.骨组织有强大的再生及塑型改造能力。治疗骨折应该为患者创造有利条件,而不要伤上加伤,干扰和破坏骨组织的自身修复能力和赖以生存的血液供应。

  1986年美国加州大学骨科教授WilliamHalloran提出:“假若骨头会讲话的话,它会在进手术室前,向大夫提出申诉:‘你可要刀下留情,不要对我赖以生存的血运干扰和破坏,我自己不但有生长能力,而且还能自行塑形改造。”’形象说明了这一问题。

  4.对骨折整复、固定只是为骨折愈合创造了条件,骨折能否较快愈合,关键在于活动。功能活动不仅是治疗骨折的目的,从目前情况来讲,它也是促进骨折愈合,治疗骨折的重要手段。

  5.治疗骨折是目的,而所采取的措施都是针对软组织的。中医讲“骨肉相连,筋能束骨”。骨折移位是被动的,而肌肉收缩活动是主动的。在骨折愈合以前,骨折断端的活动是绝对的,而固定只是相对的。对骨折愈合不利的活动,要通过人的意志去加以控制,使骨折断端的不利活动减低到最低的限度;而对骨折有利的活动,要尽情发挥,以保持骨折断端持续接触,紧密嵌插,产生压电效应,可以促进骨折愈合及新生骨痂的塑形改造,提高新生骨的抗折能力。

  6.我们治疗对象是人而不是物,从表面上看来,是医生给患者治疗疾病。实际上医生只能是按照疾病发生、发展的客观内在规律,为患者战胜疾病创造有利条件,任何医疗措施须通过患者机体的内在因素和主观能动性才能发挥,不应将患者置于被治地位。要治病,首先要治人,人是物质的,也是精神的,有意识,能思维,富感情,善适应,是最自动化的有机整体。在一定条件下,患者的精神状态和主观能动性,对疾病的发生、发展和转归起关键作用,患者才是治疗中的主力。

  7.骨折的愈合,骨组织的再生,一般是先由断裂骨骼周围的软组织形成骨痂,将骨折断端“焊接”起来,恢复骨骼的支架作用,而后按照骨组织的生物性能去塑形改造,逐渐恢复正常骨质结构,一般将这种方式称为间接愈合。动物实验证明,在特定的条件下,骨折解剖对位及坚强内固定,骨折处间隙很小,骨折断端的哈佛氏(Havers)管可以直接增生,经由活的皮质骨跨过坏死的骨断端架桥直接愈合,把这称为直接愈合。但由于坚强内固定产生的应力遮挡,骨质疏松萎缩,愈合慢,质量差,易于再骨折。

  目前国内外对这两种愈合方式仍在争论。问题是采用哪种方式骨折愈合快,患者痛苦少,不担风险,愈合坚固,不怕再骨折,又不遗留骨折病。我们一直坚持间接愈合,元代《回回药方》早就说明:“将骨折辏接后,却生一等物,如脆骨在周围显示出来,将骨折处把定,如焊药一样”。最近有些国外学者如Mckibbin,Uthoff等,也认为所谓的直接愈合并不是真正愈合,实际上是一种延迟愈合。因此,从发展趋势看,多数主张间接愈合,骨折应相对固定,而不是绝对固定。

  8.骨折治疗大体上分为手术、非手术和介乎二者之间的有限手术疗法(半侵入),都各有其适应症。应根据具体骨折情况,设备条件、技术能力和个人经验辨证施用。多数学者一致认为,假若非手术疗法能取得与手术疗法同样效果,还是以非手术疗法为宜。人们应做那些非做不可的手术,而不要做那些可能做或想做的手术。手术要损伤骨折部的血运,减低骨折的自身修复能力,把闭合性骨折变成开放性骨折,总会发生些合并症,带来一些不良后果,在我国现有条件下更应慎重。一切从患者的利益出发,为患者服务。

  (尚天裕)
 

  第二节  骨折夹板局部外固定疗法的骨伤生物力学基础

  夹板局部外固定是骨折治疗的基本方式之一,具有中国特点,是几千年来我国劳动人民同骨科疾病斗争的经验总结。该疗法有其完整的理论体系和治疗原则,在应用上也具有突出优点:简便易行,适合肢体生理要求,经济、方便,患者乐于接受,疗效满意等。所以,直到科学发展的现代,仍被人们广泛采用着。但是,该疗法也有不足之处,其经验和理论多屑定性描述,缺乏同现代科学渗透,影响了自身进一步发展和同国际社会的广泛交流。因此,用现代科学技术的观点和方法对夹板局部外固定疗法已有理论和丰富临床经验进行深入研究,成为骨科理论工作者和临床医师普遍关注的问题。

  一、骨的功能适应性及骨折弹性固定的准则

  骨的功能适应性原理及骨折治疗的弹性固定准则,它是骨伤生物力学的基础理论,也是骨科临床应掌握的基本知识。

  (一)骨对应力的适应性

  骨的功能适应性这一术语,是指骨无论在其形态、构造及力学性质上,都充分适应其功能,成为相应环境下的最优结构。

  活体骨不断地进行着生长、加强和再吸收过程,这个过程总称为骨的重建。重建过程分为表面和内部两部分,Frost(1964)对表面重建和内部重建之间做了如下区别:表面重建是指在骨的外表面上骨材料的再吸收或沉积。Currey(1960)曾详细描述了骨表面上新板层骨片的沉积过程,内部重建是指通过改变骨组织的体积密度,骨组织的再吸收或加强。在松质骨里,骨小梁数目不同程度的在增加,它们的厚度也是变化的。

  Kazarian与Von Gierke(1969)的研究很生动地说明了松质骨的内部重建。在密质骨内,内部重建右侧图的胫骨曾受超生理的弯曲,增加载荷期间沉是通过骨单位的板层骨片直径的改变和骨单位全积的骨用斜线表示。左侧胫骨是对照肢上的,它未曼超部置换而发生的。生理载荷,胫骨上画的斜线区表示相应的时间内正常生。

  实验说明,通过施加轴向和/或弯曲载荷,可引起动物腿骨的表面重建。Woo等(1981)曾指出,增加猪的体力活动量(缓慢行走),可使腿骨的骨膜表面向外移动和内骨膜表面向内移动。Meade等(1981)用一个植入弹簧系统沿狗股骨轴施加广恒定压力,横截面积会随着所施加的压力增加而增大。Liskova与Hert(1971)曾指出,在胫骨上施加间歇性弯矩,可使骨膜表面向外移动,其典型结果如(图1—4)示。表面重建也可通过减少动物下肢载荷实现。在Uthoff与Jaworski(1978)的研究中,使用的是幼龄猎兔犬,发现其骨内膜表面没有什么移动,可是其骨膜表面上有大量的再吸收。但对老猎兔犬的研究(Jaworski,1980)则观察到骨膜表面没有什么移动,可是在骨内膜表面上有大量再吸收。

  应指出的是,骨对应力的适应不是只适应其一种功能,只符合一种功能态的优化结构,而是适合多种功能,其结构是“符合综合优化设计”的。例如人的骨干骨,其形状和结构是很复杂的,因它要适应多种功能,不管是冲击力还是持续力或者周期力,而且可以是拉伸、压缩、剪切、扭转、弯曲的综合作用,骨的功能适应性是对多种功能而言的,它是符合综合优化设计原理的。

  (二)长骨的功能适应性

  以股骨为例,对骨的功能适应性做一较深入分析。长骨两端是松质骨,其结构单元是骨小梁。骨小梁的排列是有序的,其方向沿着运动所引起的骨的主应变(主应力)方向。这种拱式轨道排列避免了骨小梁承受剪力,最大限度的降低了弯矩,使骨小梁处于承受以轴向为主的十分有利的受力状态。因此,它既减轻了结构重量,又显示了良好的应力——应变状态。图1—5是Kummer建立的股骨三维层次轨迹结构模型。从松质骨过渡到密质骨形成连续表面,其结构单元是骨小体(Osteon)——即哈佛氏系统。它们的排列方向都是或多或少平行于干骨轴线方向,这正是干骨主应变方向。实验表明,在步态运动中尽管应力——应变值波动很大,但主应变方向却变化不大,相对长轴方向十分稳定,所以密质骨中结构单元的排列也是沿主应变方向,使它最大限度的减少了剪力。根据剪应力互等定理,从而也避免了骨纤维间的纵向撕裂,可见密质骨各向异性的力学性质是适应其力学状态的,即其结构是优化的。

  进一步研究还表明,骨干还以其截面形式、密度分布及不同的骨单元组织适应其受力状态。

  股骨向内侧弯曲,承受弯曲与压缩复合载荷,最大压应力出现在截面内侧;最大拉应力出现在截面外侧,横截面的前后部位为中性层通过的低应力区域。

  若股骨承受静态载荷,在横截面上应有应力为零的中性层。但实际上骨承受的是动载荷,由步态改变、髋关节作用力的变化及肌肉力的重新分配,使作用在股骨上的合力在一定的区域内波动,从而导致中性层在横截面上波动。从股骨断面形式可看出,内、外侧为适应高应力而长得厚,前、后侧则由于不完全骨吸收而成峡谷状,以适应由于中性层波动而产生的低应力。图1—6是Amtmann按着波动载荷引起的平均应力所绘制的股骨干中1/3横截面的等值线,可看出这些等值线的方向与断面形式很适应。在皮质骨段,骨的强度及密度分布也不完全相同,图1—7是Amtmann利用Schmitt's关于这些骨密度分布(X线测密)的资料绘制的股骨表面密度分布图1—7(a),强度分布图1—7(b)。由此可见骨的强度分布与应力分布是完全一致的,即内、外侧为高强度区,并且与密度分布相适应,在内、外侧也为高密度区。强度与密度的相关系数为0.4——0.42。至于强度与密度分布不完全一致性,可能是几何构造特征影响,即是骨的空间几何形式对应力状态也是完全适应的,据此Amtmann提出骨还存在结构应力,图1—7(c)是结构强度分布。

  由上述分析可见,作为生物材料的骨,无论在断面形式,空间结构还是强度分布上都是与应力状态相适应的。骨的功能适应性,不仅表现在几何特征与力学特征上,而且在骨组织的成分上也表现出来。Blaimont对两个干骨的研究表明,在横截面上每平方毫米骨单元的平均数,对应于外侧、内侧、前侧、后侧分别是16.3、14.7、12.6及12.1。可见与应力分布相适应。Lanyang的研究还表明,在高应力区域中骨单元的改型过程加快,承受高应力区域的组织结构多由再生骨单元(Secondaryosteon)组成。

  (三)骨折治疗中的生物力学原理

  生命的一个基本特征,就是不管外界环境有怎样的变化,在生物体内部都要保持稳定性和连续性。但它并不是消极地,一成不变地维持,而是通过对环境变化的适应来实现。

  生物体同环境间的相互作用是一个广泛而深刻的课题,生物体对环境变化持续时间的长短及所受刺激程度的强弱以不同方式反应于环境的变化。生物组织具有来自活体本身各部分和来自环境的错综复杂的反馈系统。生物体就是依靠这种伺服机构用以维持其自身的稳定状态,并使之适当地变化,以应付所遭受到的内部和外部的刺激。

  把这样一个广泛的适应性原理用于骨折愈合的研究同样是适用的。

  骨折及创伤对于动物本身的内环境的稳定带来了破坏和失调,应激的本能使之调动一切因素来对破坏的平衡进行调整,诸如有全身性的反应。例如,失血后选择性血管收缩,激素分泌超常,交感神经元代谢亢进等。而反应在骨折局部,则是发生原始性骨痂形成阶段,它一般不受外界环境的影响。但这个过程持续时间不长,原始骨痂的形成也只是从数日到2——3周左右。我们称这种适应现象为原始短周期应激适应。

  在原始骨痂形成后,进入骨修复,塑型阶段,就很少表现“应激反应”中出现的各种现象和体征。此时骨修复过程表现出的适应性,与其说是原始应激适应的持续,毋宁说是一种新的功能适应过程。诚如前面所述,这个过程与外界环境关系极大,我们称之为继发性长周期功能适应。

  这两种适应性的机理是不一样的,尽管具体机制还不很清楚,但仍可形象地说,前一种适应过程的反馈路线是自体封闭的,它与外界环境无关,我们对它只能因势利导,而不能干预。而后一种适应过程的反馈路线是开放的,与环境有关,从而是可以干预的。正是这种原因,骨折治疗手段的不同会产生不同的修复效果。

  骨的功能是躯体的支架,承受载荷,维持运动。因此,作为活器官的骨对于应力是敏感的,正像前面所叙述的那样,骨以其形态、结构、密度分布等充分适应应力分布。骨对应力适应的反馈机理,现在虽然还不清楚,但所有这些表现又无非是对应力变化作出的反应。从生物力学观点看,是一个力学状态控制了骨的生长和吸收。可以期望用应力状态对骨的重建做出定性及定量的描述,甚至可以期望引进广义“势”的力学概念对适应性进行描述。

  因此,骨修复过程中的一条生物力学基本原理是:充分利用功能状态下的力学环境去控制骨修复,尽量减少干扰甚至破坏骨应承受的力学状态。

  (四)弹性固定准则

  各种疗法在骨折治疗上均有其优点,也存在不足之处。我们在总结各种疗法的优缺点,并在大量临床观察和部分动物实验基础上,从生物力学观点出发,根据骨伤生物力学基本原理,提出了骨折治疗中应遵守的一些基本原则。它是衡量骨折疗法是否符合骨愈合规律的标准,也是衡量骨折医疗器械优劣、设计和改进骨折医疗器械的依据。我们称之为弹性固定准则。该准则主要包含以下三项内容:

  1.固定稳定:固定是指将复位后的骨折断端保持其几何位置相对不变,所以,如忽略骨折端的微小变形,所谓固定稳定是指使骨折远、近端与医疗器械构成几何不变体系。因而,固定稳定与否在不少情况下,可用几何构造分析方法判定。好的医疗器械应该是既使骨折端与器械构成几何不变体系,又没有或较少有多余联系。多余联系虽然可增强固定稳定,但往往带来一些问题。如结构复杂,提高造价,要求技术条件高,维修困难,损伤组织多,甚至有功能替代等。

  固定阶段主要是骨桥搭接及塑型修复阶段,它是在一个开放的反馈系统中按照功能需要进行的所谓“继发性的长周期功能适应”修复,此时环境的特征即骨所处的力学状态将作为一种信息输入反馈系统,从而调整骨的修复。因此,固定应服从修复的需要。

  一个良好的固定,应该是既具有几何上的稳定性,又较少干扰骨所应承受的力学状态。如一个坚强的稳定固定,对骨的正常受力状态有很大干扰,甚至全部功能替代,则不能认为是好的固定,因此时骨折端只能得到畸变的力学信息。所以,对固定的要求应是:

  (1)器械与骨折远、近端构成几何不变体系;

  (2)功能活动时对断端的正常应力分布干扰较小。

  2.非功能替代:长期以来,人们就发现应力调整骨的生长和吸收,一个低应力骨可变得脆弱,而一个超应力骨同样也变得脆弱,对骨的重建来说,存在着一个最佳应力范围。实验和临床观察说明,在机械应力和骨组织之间存在着一种生理的平衡。在一定的应力范围内,骨质的加强和再吸收是互相平衡的。应力增加引起骨组织的加强,随应力的减小发生再吸收现象,也就是说,骨组织的量与应力值在确定的区间内成正比关系。对臼顶部密质骨的X线检查,可证实这种看法。

  Pauwels(1973)指出,应力在最优值σs三时,骨组织的定常变化是平衡的,即增生的骨组织与再吸收的一样多。在容许的应力上限σ0内和下限σu内,当实际应力σi大于最优值σs时,增生占优势,而当σi低于σs时,再吸收占优势。若实际应力σi高于容许上限σ0,骨会被破坏或病理性的再吸收所伤害,σi低于下限σu时,再吸收将停止。

  由此看来,作用力引起应力和应变,应力和应变对骨组织的变化过程是一种刺激,在稳定平衡状态(最优应力)时,骨组织的成骨细胞和破骨细胞的活性是相等的,比最优值大的应力引起骨质的异常生长,随之承载面增大,应力下降,可能降到低于最优值,这时,破骨细胞活跃,骨组织萎缩,应力又重新升高。骨组织通过这样一个反馈系统维持着自身的平衡。

  骨折后的修复过程,必须考虑活体骨的上述性质,以保证修复后的骨组织满足或接近正常生理功能。

  了解及预言用来控制活体骨修复过程所需的应力,对于合理设计骨折医疗器械是颇为重要的。因骨折治疗中骨组织将在新的环境下按着其应力分布进行修复,器械设计不合理或使用不当,就有这样的可能,使修复后的骨组织在某种意义上是较脆弱的,以至导致骨折治疗的失败。

  综上所述,骨折治疗过程主要是骨桥搭接及塑型修复阶段,它是在一个开放的反馈系统中,依照功能需要进行的所谓功能适应性修复。骨折端的固定系统,即骨折处的力学状态,将作为一种信息输入反馈系统,从而调整骨的修复,使断端形成新的骨结构接近正常功能状态。所以,在骨的生长、修复过程中,必须给它创造有益于恢复正常功能的环境和条件。

  3.断端生理应力:作为生物材料的活体骨一旦遭到破坏,在生物体内有自行修复的能力。断骨的修复过程,即恢复正常功能的速度和质量与断端所受应力水平有关。我们把可加速骨折端愈合速度,提高愈合质量的断面应力,称为生理应力。生理应力值构成一个区间,且在该区间内应存在最优值。

  生理应力分为恒定的和间断性的。恒定生理应力多是由器械加载产生的,它可增加断面间的摩擦力,增强固定稳定性,缩小新生骨细胞的爬行距离;而间断性生理应力目前则多是由功能锻炼、肌肉内在动力产生的,一般并非周期性的,它可促进局部血循环,激发骨折端新生骨细胞增长。这种分法不仅是客观存在的,也是研究和临床上所需要的,一般所谓生理应力系指两者叠加。尤其间断性生理应力,一般认为对加速断面愈合,提高愈合质量颇为有益。

  在不同治疗阶段,生理应力概念也有差别,临床初期,主要表现为断面法向压应力;中、后期拉、压、剪力,对骨折断面的修复和改建都是有益的。这与骨的功能适应性有关,即骨的结构与机能相关,骨的结构正反映了它的生物力学功能特性。

  这个观点无论在实践上还是理论上仍需深入研究。这一工作的完成,即生理应力值区间和最优值的确定,使骨折愈合可以通过不同医疗方式达到较完善程度。

  以上提出的在骨折治疗中应遵守的三条基本原则,又称为弹性固定准则,之所以有此称谓,是由于只有在弹性固定条件下才能实现。应注意弹性固定只是它们的必要条件。

  弹性固定准则是初步的,探索性的,有待骨伤生物力学基础理论的发展和更大量的临床实践与实验去验证并不断完善。

  除上述三条基本原则外,还有不少其它衡量疗法优劣的标准,如要求操作简单,少影响活动,不影响血运,要求技术条件低,便于护理,对骨及周围组织损伤小,患者乐于接受等。弹性固定准则,只是做为骨折治疗中应遵循的基本原则或者说衡量骨折治疗方法优劣的基本标准。

  二、夹板局部外固定疗法的骨伤生物力学分析

  从骨伤生物力学观点出发,对夹板局部外固定疗法的特点做下述初步分析,以加深对夹板局部外固定疗法内涵的认识,使其得到不断改进和完善。

  (一)稳定的固定方式

  夹板局部外固定是一种弹性固定方式,它使骨折端与器械组成一局部外固定力学系统。在该系统中,若能使布带约束力、夹板分布力、压垫效应力、摩擦力、肌肉内在动力和再移位倾向力处于平衡状态,则骨折远近端便处于相对静止,即骨折的固定是稳定的。

  由工程力学知道物体受力(当然肢体受力也不例外)的五种基本形式是:拉力、压力、剪力、扭矩和弯矩,它正好与临床过程中骨折的分离、重叠、横向、旋转移位和成角畸形相对应。任何一种移位都是相应外力作用的结果,不存在使骨折产生移位的外力,也就不会有相应移位。因此,讨论夹板局部外固定治疗骨折的固定稳定性问题,就归结为讨论该疗法给予断端的作用力能否与骨折端所受各种移位倾向力相平衡问题。

  肢体的功能虽然复杂,但使其产生运动的各块肌肉的合力一般可分解为三个相互垂直的分量。如图1—8示,肱二头肌力F在矢状面内有两个分量Fx、Fy,还有一垂直该面的分量Fzo力Fx的方向沿骨轴线作用,指向关节,这个力在正常情况下不使前臂产生运动,仅使尺桡骨与肱骨在肘关节处相互挤压,故该力称为稳固分量。但在临床过程中,由于骨骼失去了支架作用,所以,它可使断端产生重叠(或分离)移位,力Fy垂直骨轴线,在正常情况下它使前臂产生绕关节的转动,故称转动分量,骨折后该力可使骨折端产生横向移位或成角畸形;力的分量Fz因与Fx、Fy垂直,且与干骨表面相切,因此,其效应是使肢体绕轴线转动,即可使骨折端产生旋转移位,故称之为旋转分量。

  与骨干骨相接的任何一块肌肉力都可分为三个相互垂直分量,而造成骨折端移位的又往往是几块肌肉力同时作用的结果。因此,骨折复位后仍可出现各种移位形式。尽管移位形式多种多样,我们仍可从理论上进行一般研究,使其结果具有普遍意义。为此,可以取骨折远端为分离体对力的每一分量研究其相对近端的平衡问题。

  若作用在骨折远端且与断端移位有关肌肉力的转动分量记为Fiy,其中i为相关肌群序数。将该力系向断面形心简化,可得一主矢和一主矩,两者均与骨轴垂直。主矢可使断端产生横向移位,而主矩可产生成角畸形。夹板局部外固定疗法则能通过压垫力与主矢平衡,而夹板的杠杆力与主矩平衡。所以,肌肉力的转动分量对骨折端的影响可得到有效控制。

  如把肌群力的旋转分量Fiz向断面形心简化,若主矢为零,则它不引起横向移位;若主矩为零,则不产生旋转和成角。在一般情况,若两者均不为零,则三种移位形式同时存在,这时其可能移位将由夹板杠杆力、压垫力和摩擦力加以限制,维持固定稳定。

  肌群中与骨轴线平行的肌肉力Fix为空间平行力系。若将该力系向断面形心简化,同样,可得一主矢和一主矩。主矩可能产生的成角畸形将由夹板的杠杆作用限制。而主矢值往往很大,是临床中特别关心的,它是造成重叠移位的主要外力。下面我们以斜断面骨折为例(图1—9),研究采用夹板局部外固定疗法如何有效地限制重叠移位。

  令N为肢体肌肉力的轴向力,N和Nn分别是力N在骨断面的切向和法向分量;G和Gn分别是效应力G的切向和法向分量。由于力N和G同时作用的结果,骨折端得到的法向合力大小为

  Nn+Gn=Ncosa+Gsina    (1)

  由于切向力N和G反向,因而,骨折端所受切向合力可表为

  N—G=Nsina—Gcosa    (2)

  若设骨折端面间摩擦系数为f,则固定稳定条件为:

  Nsina—Gcosa≤f(Ncosa+Gsina)    (3)

  从该式可以看出,由于效应力的作用,较明显的减弱了骨折端受的切向力。由实验知,过大的切向力在临床初期不仅影响新生骨细胞的生长,也影响固定稳定。同时,效应力还增加了骨折端防止相对滑动的摩擦力,进一步增强了固定稳定性。

  当进行功能锻炼时,肌肉力N引起的切向力N,增加,它增大了骨折端产生相对移位的可能性。与此同时,由于肌肉收缩,肢体周径变化,一般布带张力相继增加,这个力又使效应力G增大。从式(3)看出,效应力G的增大,不仅相应减弱了骨折端所承受的切向力,同时,进一步增大了断面间的摩擦力。所以只要约束力适当,它能使复位后的骨折位置处于相对静止状态。这样,无论患肢处于相对静止还是功能锻炼态,只要恰当利用布带约束力,都不会出现重叠移位。

  由上述分析可知,采用夹板局部外固定治疗骨折,只要恰当利用布带约束力和压垫效应力,固定是可靠的。

  (二)断端生理应力

  整个临床期间,使骨折端能获得应力刺激是夹板局部外固定疗法的又一特征。该应力就是所谓生理应力。

  为了解夹板局部外固定疗法中骨折端获得生理应力的大小和性质,仍以斜断面骨折为例(图1—9),对临床初期骨折端生理应力的获得做一简要分析。

  因运动是相对的,为简化研究,不妨认为骨折近端是固定的。

  由于临床初期骨折端生理应力系指法向压应力。在这种情况下,骨折端获得的生理应力由计算得

  σ=Gx/2A0 sin2α+1[Ggsin2α+N(1+cos2α)]          (4)

  其中,A。为骨折处的横截面面积:Gx为静效应力,即指无功能活动时,由于布带约束力通过纸压垫作用到骨折端的力;Gg为动效应力,即指由于功能活动而引起的附加效应力。

  式(4)中,首项应力恒定不变地作用在骨折端,故为恒定生理应力。该应力除增大断面摩擦力外,还可使骨折端面间相互挤压,紧密嵌插,缩短新生骨细胞的爬行距离,因而可加速愈合。

  式(4)中第二项,即

  1/2A0[Ggsin2α+N(1+cos2α)]

  表示的应力则是骨折端得到的间断性生理应力,是由于功能活动使骨折端得到的法向压应力。其值随功能活动时大时小、时有时无地不断变化,故称为间断性生理应力。它对加速骨折愈合、提高愈合质量颇为有益。在夹板局部外固定疗法中恒定生理应力来源于初始布带约束力,而间断性生理应力则是由于功能活动得到的。

  生理应力观点,可看作是Wolff定律的拓广。

  由以上讨论可知,若能测得效应力和由于肌肉收缩而得到的轴向力,便可得到临床初期骨折端的生理应力值。

  (三)无功能替代

  正如前节所述,骨的功能是躯体的支架,承受载荷,维持运动。因此,活体骨对应力的反应是敏感的。它以其形态、结构、密度分配较好的适应实际存在的应力分布,使活体骨不断进行着生长、加强和再吸收过程。临床中、后期正是骨折端加强和修复阶段,应使其尽量适应肢体正常功能需要。如有显著功能替代,在此情况下形成的新的骨组织,由于缺少应有的应力环境,使修复后的骨不能适应正常功能的需要。

  采用夹板局部外固定疗法时,其外力主要来自布带约束力,该力通过布带、夹板作用在骨折端。在整个临床过程中,约束力和效应力总是与骨轴线垂直,因此,它们不影响干骨沿轴向的受力状态。所以,在轴向不仅没有功能替代,还能使断端获得有益于愈合的生理应力。

  夹板局部外固定力学系统,使肢体与夹板形成一组杠杆结构。临床前期在患肢尚不能承受弯矩和剪力时,对肢体的外加载荷,包括自身重量将由夹板平衡,随着愈合过程的延续,断端承受载荷能力逐渐增强,外加载荷将越来越多的由肢体承受。所以,采用夹板局部外固定疗法治疗骨折,在抗弯曲和剪切方面也无明显功能替代。

  综上所述,采用夹板局部外固定疗法治疗骨折,只要约束力适中,就能保持骨折固定稳定,且不干扰断端所应承受的力学状态,并使断面获得有益于愈合的生理应力,为骨折修复创造了良好的力学环境。一个几何上十分稳定地坚强固定,如果对骨的正常受力状态有很大干扰,失去了有益愈合的外部条件,不能认为是好的固定方式。这是因在该情况下,骨折收到的愈合信息不能很好地适应未来正常功能需要。

  三、布带张力计

  夹板局部外固定疗法是传统骨折疗法的进一步发展。在该疗法中布带约束力是主要外力源。约束力不仅影响着固定稳定、断端生理应力,也影响着肢体血流和血容量变化。约束力使用不当,还可能给患者带来终生痛苦,给社会造成负担。因此,正确使用布带约束力是提高临床疗效的关键。但在长期骨折临床中,布带的松紧,即布带约束力大小都是凭大夫经验,虽然曾提出上下移动lcm为宜,这仍是定性描述。为广泛提高临床疗效,使夹板局部外固定疗法由定性过渡到定量,更具科学性,并为从事科学研究者提供必要手段,我们研制了布带张力计,它可方便地测量布带约束力。

  (一)张力计结构

  该器械由基座1,连杆2,手柄3,测力弹簧4、5,平衡弹簧6、7,调零螺栓8,齿条9,齿轮10,刻度盘11及指针12等组成(图1—10),各构件均固定在基座上或与之相连接。基座与连杆连接,其相对夹角。由测力弹簧变形决定,齿条固连在连杆2上,刻度盘也固连在基座上,齿轮轴与刻度盘固连,即相对基座固定。指针与齿轮固连,当连杆2相对基座发生位移时,齿条随之发生移动,齿轮转动,带动指针旋转,在刻度盘上指出测力弹簧变形情况,在给定的标度下,测出布带张力大小。

  调零螺栓的作用在于当测力弹簧有某种疲劳或整体结构有所松动时,通过它使指针仍回到零位。

  (二)设计依据

  1.本器械设计主要依据  在拉伸或压缩柱形密圈弹簧时,弹簧变形与外加载荷成正比,

  即

  F=k(x—xo)       (5)

  其中k为弹簧的弹性系数。

  2.弹簧6、7对整体计算的影响  取分离体如(图1—11),弹簧6、7,4、5关于X轴对称,在AB平行移动时有

  S1=S2,    N1=N2

  设在外力载荷作用下AB平移λ,则有

  λ=8PD3n/Gd4=64PR3n/Gd4

  其中,G:抗剪弹性模量,

  n;弹簧圈数;

  D;弹簧平均直径,且D=2R(R平均半径):

  d:簧丝直径。

  当AB平行移动时,上、下弹簧变形相等,即

  8P1D31n1/Gd41=8P2D32n2/Gd42=λ                        (7)

  P1、D1、n1、d1是弹簧4、5的有关参数;P2、D2、n2、d2是弹簧6、7的有关参数。

  已知Dl=8,d1=1,nl=21,D2=3.5,d2=0.25,n2=12,代入(7)式,得P2/Pl=0.008359

  因此,下边弹簧位移的改变对测力的影响可以忽略不计。这样,力W近似认为由力S1、S2来平衡,即S1=S2=1/2w

  3.弹簧4、5的变形与指针转角间关系  齿轮有10个齿,每转过一个齿指针转36°角,齿条齿距1.7mm,因此,弹簧变形为AX时,齿轮转过的角为

  A(p—iAXi·36—i.36      (8)

  其中,k是弹簧的弹性系数。(8)式建立了力W与指针转角间的关系,即指针指示的刻度和被测力间关系。

  4.W与布带张力关系  不妨以椭圆近似肢体截面(图1—12、图1—13),带阴影矩形示夹板截面,设其宽为a1,高为b1。上边不带阴影的矩形为张力计底脚的面积,设宽为a2,高为b2。若布带张力是T,则从式(10)看出,张力T与b2/a1—a2的比值有关,即张力与不同骨折部位使用的夹板宽高比有关。对给定的夹板,张力T与指针转角成正比,这正是我们所需要的结果,亦即设计器械的依据。

  (三)使用说明

  1.本器械主要用以量度骨折夹板局部外固定疗法中布带张力大小。

  2.因量度数值总在弹簧弹性限内,变形与力成正比。所以,总可通过调零栓使指针回到零位,而不影响测试结果。

  3.本器械优点是,结构简单,造价低,便于使用和维修;但也有其不足,即基座和连杆用铰链连接,对单层缠裹的纱布带使用不甚方便。这时应从两夹板间插入,上提进入夹板和布带间再行量度。

  4.临床过程中可对已捆好的布带进行量度,也可在捆绑过程中使用。

  5.患者可遵照医嘱,自行使用本器械检查布带松紧情况。既减少医生工作量,又可避免医疗事故。

  (顾志华)
 

  第三节  骨折的临床表现

  骨折病名源于王焘《外台秘要》。古代又名折疡、折骨、断骨。由于暴力的作用破坏了骨小梁的连续性,发生骨断者称为外伤性骨折。儿童外伤性骨骺分离时往往有数量不多的骨小梁断裂,亦属于外伤性骨折。骨折如发生在骨病变部位(如肿瘤、炎症、佝偻病等)称为病理性骨折。

  一、骨折的分类及病因

  为了便于治疗,按照骨折的病理及病因可作如下分类:

  (一)根据骨折本身病理分类

  1.稳定性骨折  无移位的不全或完全骨折,儿童青枝骨折,桡骨下端骨折,一般骨干的横断骨折(股骨干横断骨折除外),股骨颈及肱骨外科颈嵌插骨折及单纯椎体压缩骨折等,均为稳定性骨折。此类骨折处理比较简单。无移位的或嵌插骨折,不需整复,仅用简单的外固定,骨折即可愈合。对有移动的骨折,采用手法整复,夹板或其它外固定也能达到满意的结果。所以总的来说,稳定性骨折治疗易、效果好、合并症(迟延愈合,不愈合或畸形愈合)少。

  2.不稳定性骨折  一般骨干的斜面、螺旋、多段、粉碎或缺损骨折,均为不稳定骨折。股骨干横断骨折亦属此类,因股骨干周围软组织丰厚,附着肌肉很多,骨折整复比较困难,骨折整复后如不采用对抗肌肉收缩的牵引装置,则难于保持骨折对位。不稳定性骨折的处理比较复杂,有的需要手法复位牵引及局部外固定;有的需要手术整复内固定;有的需要植骨补偿缺损,骨折才能愈合。所以此类骨折的治疗效果,有时不如稳定性骨折的疗效满意。

  (二)根据骨折周围软组织病理分类

  1.闭合性骨折  骨折端不和外界交通者为闭合性骨折。除骨折外无其它重要软组织损伤者,为单纯闭合性骨折;合并神经,肌腱或重要血管损伤者为复杂闭合性骨折。单纯闭合性骨折按照治疗稳定性与不稳定性骨折的原则来处理,处理时间上,伸缩性较大。复杂的闭合性骨折,合并的软组织损伤往往比骨折本身还重要,有的必须立刻处理,有的必须外科手术,有的可以和骨折同时处理,有的在骨折处理后密切观察。如肱骨髁上骨折并血管受压,在骨折复位后仍不能改进局部血运时,应立刻手术探查,解除对血管的刺激压迫。合并桡神经瘫痪的肱骨干骨折,对神经先密切观察,有的须早期手术探查,同时对骨折加以处理。对合并肌腱断裂的骨折,必须同时缝合肌腱,手腕部的肌腱尤为重要,仅处理骨折,不缝合或延期缝合肌腱必定会造成严重功能障碍。

  2.开放性骨折  骨折附近皮肤及皮下组织破裂,骨折断端和外界相通者,为开放性骨折。也分为单纯及复杂开放性骨折两种。

  单纯开放性骨折的处理比较复杂,必须争取在伤后6——8小时内清创。将开放性骨折转变为闭合性骨折,然后根据骨折的稳定程度,在骨折整复后,施用夹板局部外固定、牵引(骨或皮牵引),石膏外固定,外固定架固定或手术内固定等。复杂开放性骨折处理更困难。必须做到第一制止或控制感染(早期清创);第二整复骨折并促进愈合;第三修复损伤的软组织(如神经、血管破裂)。

  (三)根据造成骨折的主要原因分类

  明确造成骨折的原因,对骨折处理和预后有重要意义和影响。

  引起骨折的主要原因有外伤(暴力)和疾病两种。外伤又可分为直接外伤、传达外伤、牵拉外伤及积累外伤四种。直接外伤,如枪弹伤,弹片伤,车压伤,打击伤所引起的骨折,多为开放性骨折,骨折端的移位可能不大,但骨折及软组织的损伤比较严重。所以直接外伤性骨折的处理比较困难,愈后也不如其它骨折好。当人跌倒时伸手触地,由跌倒时冲力所引起的反抗力,从地面沿肢体向上传导,在手腕、前臂及肘部所造成的桡骨下端,尺桡骨干及肱骨髁上等骨折,就是一种传达外伤性骨折。急剧而不协调的肌肉收缩或韧带的突然紧张,引起髌骨、尺骨鹰嘴、胫骨结节、肱骨大结节、第五跖骨基底及韧带附着点的撕脱骨折等,属于牵拉外伤性骨折。这两种外伤性骨折,骨折端的移位可能相当大,但骨折局部损伤(包括软组织在内)并不严重,所以治疗比较容易,结果也较好。长途行军、连续跑步,偶尔可以引起第二跖骨颈或腓骨下端骨折;操纵机器中连续震动过久,可以引起尺骨下端骨折;不习惯的持续地过度负重可引起椎体压缩骨折或股骨颈骨折,统称为积累外伤性骨折。这种骨折的特点是:①它是一种慢性骨折,是由多次或长期的积累性外伤所造成,故可称为疲劳骨折;②被累部骨小梁断裂和新骨增生同时进行;⑧骨折多无移位,偶因轻微外伤,完全断裂,其伤力和骨折表现显不相称;④骨折端比较光滑,并有碎骨块游离脱落;⑤骨折愈合能力较低,治疗时应特别注意。

  由疾病所造成的骨折,称为病理性骨折。各种疾病都有其特殊的骨组织病理变化,根据这种变化,往往可以确定原来疾病的诊断。骨折是原疾病发展的必然结果,往往是令人注意的首要症状。这种骨折需要双重治疗。所以病理骨折须与外伤骨折加以鉴别。造成病理骨折的疾病包括:先天性疾病,如脆骨病;营养不良病,如幼年的佝偻病,成人的软骨病;内分泌病,如甲状旁腺机能亢进症;炎症病变,如化脓性骨髓炎;肿瘤,如骨囊肿、良性巨细胞瘤、骨生肉瘤及各种转移瘤等。

  每一骨折能按上述方法,仔细分类,对于决定具体治疗有一定意义。上述分类比较简明,但还不够全面。骨折还可因年龄、性别、骨折部位、类型,骨折局部血运及骨折后时间长短等因素,影响其具体治疗方法。

  二、临床表现和诊断

  骨折的诊断内容包括骨折是否存在、骨折的类型、骨折移位情况和并发症等。应仔细询问病史,分析病症及体征,结合X线表现,得出全面的正确的诊断。

  (一)病史

  确切的病史,对指导检查,决定诊断和处理措施,都十分重要。首先应明确暴力的方式(高处下坠、撞击、打击、机器轧伤、.跌伤,挤压或扭转等)、性质(直接性、传达性、肌肉或韧带牵拉性、积累性暴力等)和轻重程度;其次了解患者受伤时的体位环境(寒冷、炎热或潮湿等)和身体情况(胃、肠和膀胱充盈情况及饥渴疲劳等);最后了解患者在受伤前后的局部和全身情况,以便初步确定受伤部位,排除或考虑慢性病(如肝病、高血压、心脏病、肾病、糖尿病、营养性疾病、肿瘤等)或内脏损伤(如脑震荡、肺、肝、脾、肾、膀胱、尿道、胃肠等破裂)。

  (二)休克

  陷入休克状态的骨折病人,除因疼痛引起外,应考虑有无内出血、内脏破裂和颅脑损伤及时检查处理。

  (三)疼痛和压痛

  骨折部位有不同程度的疼痛和压痛。不全及嵌插骨折,疼痛不明显,应用拇、食指从两端向疑有骨折处轻轻捏挤,压痛最明显的部位即是骨折处。利用局部的特殊解剖结构,活动及叩击肢体远端,也可引起骨折处疼痛。如旋转前臂,叩击足跟,对抗挤压两侧髂骨翼或前后压挤胸廓,常可引起桡、尺骨、股骨颈,骨盆及肋骨骨折处发生明显疼痛,藉以确定诊断。

  (四)局部肿胀、瘀癍和畸形

  骨与软组织的血管破裂,引起局部出血、肿胀。软组织稀薄、骨折浅表、出血多时,血肿可透过撕裂的肌膜及深筋膜,渗入皮下,使皮肤变色,形成青紫色瘀癍。瘀癍也可出现在远离骨折的部位,这是血液流注(一般沿着组织间隙向下流注)的缘故。如粗隆间骨折瘀癍可出现在股中部,肱骨外科颈骨折瘀癍可出现在上臂的前内侧。如骨折处肌肉丰厚,肌膜完整,出血多时,血液不能外溢,加上骨折严重移位,肌膜内压力增高,可影响局部血运,进而引起组织缺氧,严重时可导致缺血性挛缩。肌肉少,骨折即在皮下,如肘、髌骨、胫骨下1/3处及踝部等处骨折,肿胀严重时,容易发生水泡,影响治疗。骨折断端移位,可以出现肢体短缩,旋转、侧突及成角等畸形。与健侧对比测量,就更加明确。

  (五)功能障碍

  骨折后发生功能障碍有四个主要原因:①疼痛;②肌肉反射性痉挛;③肌肉失去应有的杠杆力,④软组织(神经、血管、肌肉、肌腱等)破坏。检查时应根据病人反应,局部肿胀及畸形程度,正确估计骨折的病理变化及软组织损伤程度,以决定处理措施。

  (六)异常活动及骨擦音

  是完全骨折的重要表现。但从病史中已能明确诊断者,不必再做异常活动及骨擦音试验。以免增添病人痛苦,加重局部损伤。

  (七)骨传导音

  除了干骺端骨折和嵌插骨折外,长骨干骨折后,骨传导音可以发生质与量的改变。骨折端间夹有软组织或被血肿隔离者,骨传导音消失。仅有侧面骨质接触(重叠移位)者,骨传导音为低沉之“浊音”。骨皮质对端接触者,传导音呈清脆实质感。骨折无移位者,除有清脆实质感外,尚有由于骨髓腔畅通而发生的共鸣音。检查时,应在骨干两端选择两个骨突出部,用听诊器放在一端骨突出部作为收音区,用手指叩击另一端作为发音区。与健侧对比,从骨传导音质与量的改变可以判断有无骨折及骨端移位情况。在无X线设备的情况下,可用作诊断骨折和判断愈合的一种方法。

  (八)X线检查

  为了证实诊断,进一步了解骨折局部病理变化,X线检查是必要的。根据需要可从多方面(iE、侧、斜或其它特殊位置)进行拍片(包括近端或远端关节)。仔细研究X线片上骨折断端的形状和位置,有助于进一步了解骨折发生的原因、过程和性质,以便决定处理方法。有些裂缝骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科颈骨折、股骨颈骨折)早期在X线片上不易看到骨折线,应当在两周左右再拍片复查,以免误诊。在此期间暂按骨折处理或加以保护。近年来新出现的断层摄影、CT扫描,对于常规X线片难以显示的骨折如椎体及附件的纵裂骨折、突入椎管内的椎体骨片等都可以显示出来。明显的肢体骨折在就诊时,患者自己就知道已经骨折。中医对骨折的诊断依靠望、闻、问、切,测量对比的宏观方法,绝大多数骨折都可确定;但对骨折局部的详细病理变化,则需要借助现代化科学仪器的帮助。当然临床检查依然是最基本的手段,绝不能忽视。如果对病人的诉说不仔细倾听,客观检查不按常规进行,对伤情不进行认真分析及全盘考虑,单纯依靠X线照片,也可能因为投照部位不准确而造成漏诊。另外,对全身情况严重,意识不清,有多发性损伤的病例,除明显的骨折外,待病情稳定后,尚须进一步深入检查,以防漏诊。
 

  第四节  骨折的愈合

  一、骨折愈合的理论依据

  肢体遭受的外力超过骨耐受力的极限时,即发生骨折。损伤后可在局部及全身引起一系列反应,直至骨组织恢复原有的生物力学性能,这种反应才停止。

  人体通过长期的进化,逐渐增强了自身的修复能力;在与大自然的斗争中,保护了个体,繁衍了种系。对于骨科医生来说,在着手治疗骨折时,首先必须认识到骨组织本身具有强大的再生及塑形改造能力;因而,在治疗中要因势利导,顺乎自然,合乎生理,符合生物力学,尽可能避免不必要的干扰或破坏。

  骨折愈合机理其说不一。一般将骨折愈合分为三期:炎症反应期,骨痂修复期及塑形改造期。进行分期是为了便于说明骨折愈合是一个连续的组织修复过翠,不能截然分开。在炎症反应期已存在着部分修复活动,在修复期也存在着塑形改造;分期只是将整个修复过程中的组织学特点作集中的描述。不同愈合阶段在整个愈合过程中的时间比例可用下图表示(图1—14a、b、c、)

  骨折愈合中骨组织的再生重建,牵涉的范围较广,生物、物理、生化等许多因素都与骨折修复相关。关于骨折愈合的理论很多,但这些理论和因素都未能真正将骨折愈合的机理解释清楚。根据动物试验,组织学观察还比较确切。对成骨细胞的来源存在着争论,有人认为成骨细胞来源于有骨形成本能的骨祖先细胞,见于骨的表面及骨髓腔内;随着这种细胞的繁殖,形成骨痂环圈,从骨折两端向骨折线进发“会师”融合,将断骨“焊接”起来。但也有人认为骨修复不仅来自特殊细胞,而且是原来不活动的成纤维细胞及结缔组织细胞在适当环境下,产生成骨能力,细胞分裂增殖,基质形成,钙化形成纤维骨痂,将骨折端连接。这和《回回药方》所说的脆骨在骨折周围显示出来,将骨折处把定,如出一辙。因此认为修复不仅是来自骨本身,周围的软组织也起重要作用。Tneuta认为修复来自血管壁的内皮细胞,他毕生致力于骨折愈合的研究,最后总结其经验时指出“关于骨折愈合的机理还不十分明白,但有一点可以肯定,即骨质是有钙盐沉着的部分硬化的‘有机软组织’,它的组织者是有成骨机能的血管。”

  中医治疗骨折有“活血化瘀,去瘀生新”的传统说法,认为“盖打扑跌,皮不破而有内损者,必有恶血留内,内治之法必须以活血化瘀为先,血不活则瘀不去,瘀不去则骨不能接也”。骨伤出血形成血肿是必然的病理现象;但若出血过多,血肿太大,则影响新生骨痂的“会师”融合,对骨折愈合不利;因此,早期防止继续出血,促进血肿尽快吸收,是西医治疗骨折的重要措施,这与中医的“活血化瘀,去瘀生新”的说法有些相似之处。

  二、骨折愈合的过程

  (一)炎症反应期

  根据动物实验观察,骨折后骨折断端附近的骨膜(内、外骨膜)、骨(皮质骨及髓腔)及邻近软组织中的血管破裂出血,于断端间及周围形成血肿;断端及邻近部位细胞坏死,相邻血管扩张、充血,除多形核白细胞及吞噬细胞渗出外,血浆渗出而水肿,继之,血肿周围(包括骨折断端及附近)的纤维组织增生,包围血肿并伸入于血肿中,吸收并代替血肿,血肿开始机化。骨折后24小时,骨折断端附近的外骨膜(骨膜的内层生发层)即已开始增生而肥厚,可使成骨细胞增生并产生新生骨;此后,断端髓腔处的骨内膜亦出现增生及成骨现象。上述变化见于骨折后的一周内(图1—14a)。

  (二)骨折修复期

  随着血肿被增生伸入的纤维组织所分隔和通过异物巨细胞、吞噬细胞等作用吸收代替,此时骨折断端之间及周围,即被增生的纤维组织所代替充填。位于断端周围的部分纤维组织开始向软骨细胞分化,形成幼稚的成软骨细胞并产生软骨基质,通过软骨内骨化,形成新生骨。于此同时,两骨折断端之外骨膜继续增生肥厚并通过成骨细胞产生新生骨,称膜内骨化。新生骨紧贴于皮质骨表面,白骨折的两侧端向骨折线进发,呈相对方向生长,由少渐多,由薄增厚,呈斜坡状,越靠近断端,新生骨数量越多,最后融合。原位于骨折断端附近髓腔的内骨膜已肥厚增生,通过成骨细胞作用,形成较少量的新生骨,充填于髓腔之内。以上过程最终使骨折联接,一般于骨折后3周左右完成(图1—14b)。

  (三)塑形改造期

  此期是使骨折部位骨质恢复最佳功能、结构,包括在相当于皮质骨部位的增生,网状的新生骨恢复,重建哈佛氏系统及在相当于骨髓腔部位,已形成的大量新生骨通过破坏和吸收,使髓腔再通。

  骨质的塑形在骨折修复期即已开始,按照Wolff定律“骨的每种功能改变,都有与数学定律一致的确定的内部结构和外部形态的变化”,塑形改造须服从于骨的功能要求。目前认为,控制骨折塑形改建的过程依靠局部的电活动。当骨骼承受压力时,其凸面产生正电荷,其凹面产生负电荷,即所谓的压电效应(PiezoelectricEffect)。其生物学效应表现为骨质的生长与吸收。正电荷局部伴有破骨活动,负电荷局部伴有成骨活动。这是骨内晶体结构受力所产生的电流对骨细胞的直接影响,电流变化作用于细胞而进行塑形。塑形机制进行的时间远比想象为长。根据观察,人的胫骨骨折塑形机制进行时间可长达6年以上(图1—14c)。

  三、影响骨折愈合的因素

  骨折复位不良或复位后固定欠妥,无保护下过早负重,会在骨折远近断端之间发生重叠、旋转及成角畸形;如未能及时矫正而愈合者为畸形愈合。骨折经过处理,其固定时期已超过同类骨折愈合所需的最长时间,而骨折处所产生的骨痂仍然不能把骨折端坚强地连在一起;骨折端的骨质吸收疏松,边缘模糊,甚至呈囊性改变;骨折间隙有纤维组织¨临床上骨折处仍有异常活动、疼痛、肿胀及局部微热者为延迟愈合。所产生的骨痂缺少或完全缺无,骨折端萎缩光圆,髓腔封闭,骨质硬化,断端分离,肢体活动时虽有假关节现象而疼痛并不明显者为骨折不愈合。影响骨折愈合的因素很多,可归纳为客观和主观两类。

  (一)客观因素

  1.年老,一般体质较弱,修复能力低。

  2.骨折局部因解剖学关系,血运不良,如股骨颈、腕舟骨、距骨等。

  3.骨折部大体病变严重,如严重粉碎骨折、缺损骨折及周围软组织缺无。

  4.引起骨折的暴力特殊,如触高压电所造成的骨折。

  (二)主观因素

  1.整复不良,骨折端接触不够或成角畸形。

  2.牵引失当或过度。

  3.固定不良或不足。

  4.不合理的早期活动。

  5.误用切开整复手术。

  6.金属内固定器材质量不佳或使用不当。

  7.伤口感染。

  因此,在处理骨折时,首先要克尽职守,避免因处理不当而影响骨折愈合。其次要改善治疗措施,纠正或补救不利于骨折愈合的客观因素。中西医结合疗法是在适当麻醉下,采用:①早期无损伤或少损伤的手法复位;②合理有效的局部外固定;③积极适当的功能锻炼等措施来处理骨折,使骨折愈合速度加快,骨折不愈合率大大减低。即使对某些愈合缓慢的病例,仍可及时地改进固定方法,延长固定日期,采用适当的功能锻炼争取骨折愈合。除非从临床检查及X线表现确定骨折已达到真正不愈合的程度,不要过早地采取手术治疗。外固定时间的长短,仅表明骨折是按期愈合还是迟延愈合,不能作为决定骨折不愈合的依据。现将成人常见骨折愈合所需要的时间列表3—1如下,以供参考(附表)
 

  第五节  骨折的治疗

  骨骼是人体的支架,是活动中的杠杆。它以关节为枢纽,以肌肉为动力,以神经为统帅,按人的意志进行功能活动。《灵枢经》说:“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮为坚。”即认为骨骼是人体的支干。当人体遭受外力破坏造成骨折时,肢体失去了骨骼的支架作用就不能活动。骨折的治疗首先将骨折复位,恢复骨骼的支架作用,肢体内部动力也重新恢复平衡。为了使这种平衡获得持续稳定,必须进行固定;但固定只是为骨折愈合创造条件,加速骨折愈合的关键在于功能锻炼及必要的内外用药。这是古今中外治疗骨折的四项基本措施,临床上要根据具体情况灵活运用。

  一、骨折的整复

  整复是治疗骨折的首要步骤。整复方法有闭合复位与切开复位两类。传统中医在整复骨折方面有丰富的经验。如《医宗金鉴。正骨心法要旨》所言:“夫手法者,谓以两手安置所伤之筋骨,使仍复于旧也。”力求达到“断者复续,陷者复起,碎者复完,突者复平”。可见中医对于骨折的整复,也是严格地要求,使之仍复于旧也。因为骨折整复得越好,骨折越稳定,骨折愈合越快。切不可马虎从事。只有高标准,严要求才能提高整复技术。“诚以手本血肉之体,其宛转运用之妙,可以一己之卷舒……较之以器具从事于拘制者,相去甚远矣。是则手法者,诚正骨之要务哉。”(《医宗金鉴》)

  现代骨科奠基人之一Robert Jones爵士,在1912年早就说过:“功能是矫形外科医师的目标,他的专业就是了解并选择最好的方法去获得功能。手法或手术只是治疗的开端,最卓越的功绩只能从它的功能上的成功来衡量。”可见,古今中外对骨与关节损伤的治疗,其最终目标就在于恢复肢体的运动功能。因此在选择治疗方法时,应简便易行,安全可靠,患者少受痛苦,医者不但风险,能尽快恢复其固有功能为目标。

  (一)整复原则

  1.骨折整复是骨折移位的反过程  肢体骨折后,因外力的作用和抵止于骨折断端肌肉的牵拉,使骨折发生移位,在骨折断端间产生各种畸形。因此,在骨折整复前,必须首先了解外力的性质,大小、方向,局部软组织损伤程度及肌肉对骨折段牵拉作用,弄清骨折移位时所经过的途径。然后再选择合适的手法,将移位的骨折断端沿着与移位方向相反的途径倒退回原位,骨折即可得到整复。

  2.综合复位与分解复位辨证施用  骨折后断端之间可发生重叠、旋转、成角和侧方移位。如果能采用综合手法将整复不同移位的各个力量综合在一起,一次整复成功,就是综合复位。例如一般桡骨下端骨折无粉碎且关节面完整者,可采用“牵抖”复位法;又如儿童桡偏型孟氏骨折的“拳击”法都属于综合复位。如不可能一次整复者,需先矫正旋转及重叠移位,再矫正成角及侧方移位,然后舒理肌腱、韧带等软组织使之归复原位,这就是分解复位。例如桡骨下端粉碎骨折、波及关节面者,就使用分解复位。

  3.急性复位与慢性复位相结合  骨折应该争取一次完全整复,这样有利于骨折愈合,这是急性复位。有些骨折一次难以整复,需采用局部外固定与早期功能锻炼相结合的方法使畸形移位逐渐得到纠正,这就是慢性复位。如股骨干骨折,通过牵引矫正重叠移位;利用夹板、纸压垫和练功时肌肉的内在动力逐步矫正侧移位;从而使骨折获得慢性复位。陈旧性骨折经再折术变陈旧为新鲜,可按新鲜性骨折治疗,利用牵引,纸压垫,夹板及患者功能锻炼时肌肉所产生池内在动力,将骨折慢性复位。

  4.整复与固定相结合  整复中有固定,固定后还可再整复。一次不能整复时,可分期整复,分段固定。如三踝骨折就是先整复内、外踝,然后再整复后踝的。也有的骨折是先固定再整复。如儿童前臂青枝骨折,固定好以后再进行整复。这种先后交替的操作方法可以把整复与固定密切结合起来。

  (二)整复标准

  整复是治疗骨折首要步骤。骨折端对位越好固定就越稳定,病人方可及早进行功能锻炼。因此,每例骨折都应争取整复到解剖学或近解剖学对位。

  对某些病人,应根据其年龄、职业及骨折部位的不同,至少须做到功能对位。所谓功能对位即骨折整复后,重叠移位、旋转或成角等畸形基本得到矫正,肢体力线正常,长短相等,骨折愈合后肢体功能可满足病人在生产和生活上的需要。如老年骨折病人,虽然对位稍差或有轻微畸形,只要关节不受影响,生活能够自理,疗效就属满意。儿童骨折后有很大的塑形改造能力,整复时只要注意肢体外形不遗留旋转及严重的成角畸形,轻度的重叠及侧方移位在发育过程中都可以自行矫正;但与关节活动方向垂直的成角(如肘内翻畸形,不能自行塑形改变)必须在复位时完全矫正。

  (三)整复时间

  骨折整复越早越好。时间越早越容易获得一次正确对位。

  病人有休克、昏迷以及内脏或和中枢神经系统损伤时,须在全身情况稳定以后方可整复。在此期间,应对损伤肢体妥善固定,以减轻病人痛苦,避免继发性损伤。如患肢明显肿胀或有水泡形成,应在无菌操作下将水泡刺破放出液体后外敷“地榆膏”;肿胀部位外敷“消肿膏”;临时用夹板托或石膏托固定,抬高患肢,密切观察末端血运;待肿胀消退后再考虑整复(尽量争取1——2周内完成)。严重开放性骨折,应争取早期(8小时以内)进行清创手术,将开放性骨折变成闭合性骨折,再按闭合性骨折处理。一般由内向外刺破性骨折经清创缝合后,在不影响伤口愈合情况下,应争取一次整复及夹板固定。如伤口较大,清创后先将骨折畸形大致矫正,施行牵引或石膏固定维持对位;待伤口愈合或条件好转后继续整复。

  (四)麻醉的选择

  整复前要估计整复所需时间,选用适当的麻醉作到无痛下整复。要求整复固定结束后,麻醉也随之消失。这时病人意识清楚,肌肉也有一定张力,搬运病人时不致骨折移位。一般上肢骨折采用臂丛麻醉,下肢骨折采用神经阻滞麻醉(坐骨神经或股神经)或单侧腰麻。有些部位如肱骨外科颈、桡骨下端骨折也可适当选用普鲁卡因行扁部浸润麻醉。尽量不采用全麻。因全麻病人苏醒时常躁动,容易导致骨折再移位。

  (五)合理应用X线

  X线可作为诊断和治疗的依据,也可检查整复效果。但是过分地依赖X线,在透视下整复,不但不能提高整复效果,反而给整复人员带来不应有的放射性损伤。整复骨折主要靠人,而不是靠机器。我们主张在周密的调查研究基础上,肉眼直视下徒手整复。依靠手指的感觉,骨折端的骨擦音,在助手协同操作下,骨折常可获得一次整复。整复后可在防护围裙和手套等保护下,透视验证复位成果。若不满意,解除固定后重新整复。

  (六)整复方案

  骨折整复是集体的协同操作,往往在瞬间完成。因此,整复前必须制定一个较成熟的整复方案,一般包括以下几项:①明确受伤史和骨折移位情况;②选择适应症;③确定复位者和助手;④选用适当麻醉;⑤确定整复步骤和方法;⑥挑选好固定用具。

  (七)整复手法

  唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》总结过正骨五法:清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》有摸、接、端、提、按、摩、推、拿正骨八法。我们通过实践,结合现代医学,现发展为正骨十法。

  1.手摸心会  这是古人诊治骨折的重要手段。在有X光的条件下仍然是整复骨折的基本手法,且贯穿于整复过程的始终,是施行手法前的首要步骤。在麻醉生效后,先用手触摸骨折部位,先轻后重,由浅及深,从远至近,两端相对,仔细摸清肢体骨折移位的方位,在术者头脑中构成骨折移位的立体形象,达到“知其体相,识其部位,一旦临证,机触手外,巧生于内,手随心转,法从手出”的境地。手法运用要求稳、准、轻、巧,有条不紊,切忌粗暴。

  2.拔伸牵引  主要克服肌肉抗力,矫正重叠移位,恢复肢体长度。按照“欲合先离,离而复合”的原则,先保持伤肢原始姿态,由远、近骨折段作拔伸牵引(图1—15),把移位于骨折部软组织内的骨折断端,慢慢地拔伸出来;再按照整复步骤改变肢体方位,沿着肢体纵轴对抗牵引,矫正重叠移位;若仍有重叠,可用折顶手法加以矫正。这样,复位后骨折断端紧密衔接,保持骨端稳定。若在复位过程中感到牵引力已足够,但重叠移位矫正后又出现侧方移位,多为牵引度所致,应放松牵引,重新整复。对于肱骨干骨折(尤其是粉碎型的)很容易过牵,要注意防止。

  3.旋转回绕  主要矫正骨折断端间的旋转(图1—16)及背向移位。旋转手法施用于牵引过程中,以远段对近段,使骨干轴线相应对位,旋转畸形即自行矫正。回绕手法(图1—17)多用于骨折断端之间有软组织嵌入的股骨干或肱骨干骨折;或背对背移位的斜面骨折。应先加重牵引,使骨折段分开,嵌入的软组织常可自行解脱;然后放松牵引,术者两手分别握住远、近骨折段,按原来骨折移位方向逆行回绕,导引骨折断端相对。可从骨断端相互触碰音的有无和强弱来判断嵌入的软组织是否完全解脱。背对背移位的骨折以骨折移位时的相反方向施行回绕手法。回绕时,必须谨慎,避免损伤血管神经。如有软组织阻挡感时即应改变回绕手法的方向,常可使背对背的骨折断端变成面对面。

  4.屈伸收展  主要矫正骨折断端间成角畸形。靠近关节的骨折容易发生成角畸形,这是因为短小的近关节侧的骨折段受单一方向的肌肉牵拉过紧所致。此类骨折单靠牵引不但不能矫正畸形,甚至牵引越重,成角越大。对单轴性关节(肘、膝)附近的骨折,只有将远侧骨折段连同与之形成一个整体的关节远端肢体共同牵向近侧骨折段所指的方向,成角才能矫正(图1—18)。如伸直型肱骨髁上骨折,需要在牵引下屈曲;而屈曲型则需要牵引下伸直。伸直型股骨髁上骨折可以利用胫骨结节穿针做膝关节屈曲牵引:而屈曲型则需要在股骨髁上穿针做膝关节伸直牵引,骨折方能对位。对多轴性关节(如肩、髋关节)附近的骨折,一般有三个平面上的移位(水平面、矢状面、冠状面),复位时要改变几个方向,才能将骨折整复。如内收型肱骨外科颈骨折,病人在俯卧位,牵引方向是先内收后外展,再前屈上举过顶,最后内旋叩紧骨折断端,然后慢慢放下患肢,才能矫正其嵌插、重叠、旋转移位和向外、前的成角畸形。

  5.成角折顶  肌肉发达的横断或锯齿型骨折患者单靠牵引不能完全矫正其重叠移位时,可改用折顶手法。这是一种比较省力的手法。折顶时,术者两手拇指抵压于突出的骨折一端,其他四指重叠环抱于下陷的骨折另一端,两手拇指用力向下挤按突出的骨折端,加大骨折端原有成角;依靠手指感觉,估计骨折远近段断端的骨皮质已对顶相接,然后骤然反折,此时环抱于骨折另一端的四指将下陷的骨折端持续向上提,而拇指仍然用力将突出骨折端继续向下按,在拇指与其他四指之间形成一种捻搓力(剪力)。用力大小以原来重叠移位多少而定。用力方向可正可斜,单纯前后方重叠移位者可正向折顶,同时还有侧移位者可斜向折顶。通过这一法,不但可以矫正重叠移位,侧移位也可一起得到矫正。前臂中、下1/3骨折,一般多采用分骨、折顶手法可获得一次成功复位(图1—19)。

  6.端挤提按  重叠、旋转、成角畸形矫正后,侧方移位就成为骨折主要畸形。对侧移位,可用拇指直接用力,作用于骨折断端迫使就位。以人体中轴为界,内、外侧移位(即左、右移位)用端挤手法(图1—20);前后侧移位(即掌背移位)用提按手法(图1—21)。操作时,用一手固定骨折近端,另一手握住骨折远端,外端内挤或上提下按。部位要明确,用力要适当,方向要串,着力点要稳。

  7.夹挤分骨  凡是两骨并列部位的骨折如桡尺骨、胫腓骨骨折等,骨折段都因骨间膜的收缩而相互靠拢。整复时,应以两手拇指及食、中、环三指,由骨折部的掌背侧夹挤骨间隙,将靠拢的骨折断端分开,选近骨折段就各自稳定,并列双骨折就可像单骨折一样得到整复(图1—22)。但桡尺骨上1/3骨折,因骨间隙窄,肌肉层厚,上折段短,有时整复困难。可用综合手法,把牵引、分吾、端挤、旋转等手法综合起来成为一个连续动作,一气呵成。这就是在分骨的基础上,术者两手分别握住桡骨上下骨折段,端挤使之靠拢,然后让助手将前臂远端置于相应的旋后位牵引,并做小幅度的来回旋转活动,待重叠矫正后,横断的桡骨自可整复,斜形的尺骨也随之复位。如还有些侧移位,可用端挤提按手法再加以矫正。

  8.摇摆触碰  经过以上手法,一般骨折即可基本整复;但横断或锯齿型骨折断端之间可能仍有裂隙,使用摇摆触碰手法可使骨折面紧密接触。术者可用两手固定骨折部,助手在维持牵引下稍稍左右或上下摇摆骨折远端,使骨擦音变小至消失时,骨折面即已紧密吻合(图1—23)。横断骨折发生在骨骺端松、坚质骨交界处时,骨折整复固定后可用一手固定骨折部的夹板,另一手掌轻轻叩击骨折远端,使骨折断面紧密嵌插,整复可更加稳定。(图1—24)。

  9.对扣捏合  适用于分离性或粉碎性骨折。用两手手指交叉合抱骨折部,双手掌对向扣挤,把分离的骨块挤紧、挤顺。对粉碎骨块可用拇指与其他四指对向捏合。对踝部、肱骨髁间骨折扣挤时可稍用力,而对粉碎性骨折捏合力不可过大。要保护仍然相连系的骨膜和其它软组织,否则会使碎骨块游离,影响愈合。

  10.按摩推拿  主要是调理骨折周围软组织,使扭转曲折的肌肉、肌腱等软组织舒展通达,可起到散瘀舒筋的效果。这对关节附近的骨折尤为重要。操作时要轻柔,按肌肉、肌腱走行方向,由上而下,顺骨捋筋。

  以上十大手法,可根据具体骨折情况选择使用。

  二、骨折的固定

  为了维持骨折整复后的位置必须固定;但固定势必限制肢体活动,而活动又是保持肢体功能,促进血液循环,增强物质代谢,加速骨折愈合的重要因素,然而活动又会影响固定;因此,固定和活动之间存在着矛盾。中西医结合的外固定方法就是在调查和研究了中、西医治疗骨折的发展历史以及治疗原则后,重新认识骨折后的病理生理变化,按肢体运动的力学原理,合理地将固定与运动有机地结合起来,按照每一种骨折的特点,所形成的一种能动的固定方法。现将局部外固定的原则、机理、形式、用具、管理及注意事项分述如下:

  (一)局部外固定的原则

  (1)局部外固定装置既要保持整复后的骨折对位,又要为功能锻炼创造条件。

  (2)局部外固定是以外固定装置的杠杆来对应患肢内部骨折再移位的杠杆;即应用方向相反、数值相等的外力来对抗骨折移位形成的内在倾向力。

  (3)局部外固定后,将肢体置于相应位置,就可让病人有节制地进行活动,能将因肢体重力和肌肉牵拉力造成骨折再移位的消极因素转化为维持固定和矫正残余移位的积极因素。

  (4)局部外固定装置的固定力不能超出肢体正常的生理适应能力,应在维护其生理功能的基础上施用外固定。违反肢体生理功能,超越人的耐受能力,有损于局部软组织的强制性固定,应绝对禁止。

  (二)局部外固定的作用机理

  局部外固定是一种能动的固定形式,它是根据肢体的动态平衡原理,以布带、夹板、纸压垫、牵引等装置所组成的局部外固定力学系统,来对抗骨折断端再移位的倾向。

  1.骨折断端再移位的倾向力

  (1)肢体重力:肢体重量是固定的,但其重心可随肢体伸屈而移动。重心越靠近骨折线,因重力而致的骨折移位的倾向力越小。石膏固定不但增加了肢体的重量,由于上下关节被固定,使肢体重心远离骨折线,因肢体重力而造成骨折再移位的倾向力也就加大(图1—25)。局部外固定所采用的木板和纸垫分量很轻,几乎不增加肢体重量;上下关节也未被固定,骨折远段关节以下的肢体重力可以被活动的关节所吸收,骨折部所承受再移位的倾向力也因之大大减小。当关节以下的肢体用支架、枕头支撑时,骨折部的剪力仅受骨折线以下、关节面以上肢体重力的影响。但任何事物都可一分为二,肢体重力虽有引起骨折再移位的不利方面;但在一定条件下,即将肢体放置在与骨折移位倾向相反的位置,配合一定的活动,肢体重力又可变为维持骨折对位或矫正残余成角移位的有利因素。

  (2)肌肉牵拉力:骨折再移位是被动的,肌肉收缩力是主动的。肌肉多,牵拉力大,容易引起骨折再移位;但是肌肉越多,骨折自动复位的力量就越强;关键是控制肌肉对骨折的不利活动,发挥有利活动;只有把肌肉等软组织的内在整复固定力充分加以利用,才能保持骨折对位;即使复位稍差,有些残留的成角畸形及侧移位也能在固定中通过功能锻炼逐渐加以矫正。此即古人所谓“骨肉相连,筋可束骨”。这和西医所指肌肉绞链的马缰绳作用(Softtissuehinge)(图1—26)完全相符。

  2.局部外固定的固定力

  (1)布带的约束力

  布带的松紧度:布带的约束力是局部外固定力的来源。捆扎的松紧度一定要合适,松则固定力不够,过紧则可引起肢体肿胀,压伤皮肤,甚则阻碍血流造成肢体坏死。多大的松紧度才可达到固定的目的而又不致压伤皮肤及造成肢体远端的严重肿胀呢?根据老中医的经验,布带上下能滑动lcm的松紧度(经临床及实验测定为800g重的拉力)是临床上检查布带松紧度合适的标准。

  约束力与肢体血运的关系:布带的约束力一般较肢体浅静脉压为高,但静脉仍能回流。主要原因是:第一、依靠肌肉对血流产生的“水泵”作用,促使静脉回流;第二、夹板固定后,夹板之间留有一定空隙,即使夹板或纸压垫压迫部分浅静脉,通过静脉网,血液仍能回流;第三、整复后抬高患肢增加了静脉回流的势能;第四、通过功能活动促进血液循环。

  约束力的作用:约束力平均分布于伤肢各部,使木板与肢体表面紧密相贴而起到固定作用:但此约束力还不足以防止骨折再移位,必须根据骨折部的解剖特点和移位的程度与倾向,使用纸压垫来增强骨折有再移位倾向部位的固定力,才可使骨折稳定。因此,可以把纸压垫的固定力称做效应力。

  (2)纸压垫的效应力:效应力是利用三点挤压的杠杆原理,以纸压垫为着力点,通过纸压垫的直接压力作用于骨折局部。效应力一般为约束力的1.4——1.95倍,其强度与纸压垫的厚薄、大小有直接关系,使用时,应按骨折再移位的倾向力而定,厚薄要适宜。为了保持纸压垫的压力平衡,纸压垫的形状必须与体形相吻合,放置位置一定要准确。

  (3)肌肉收缩活动时的内在动力:布带捆扎后对木板的约束力和纸压垫对骨折端的效应力只能维持骨折对位;如果要进一步矫正整复后残留的侧移位或成角畸形,达到逐渐的慢性复位的作用,还必须依靠肌肉收缩活动时所产生的内在动力。病人活动时,约束力和效应力都在发生变化;肌肉收缩越有力,变化的幅度也越大。当肌肉缩舒时,肢体的周径和承受压力也相应变化,弹性夹板亦随之发生形变。肌肉收缩时,肢体周径变粗,布带的约束力与纸压垫的效应力都增高,尤以效应力增高更明显。所以成角及侧移位不会增大;反之,当肌肉放松时,肢体周径变细,约束力与效应力都下降,由夹板发生    .形变后的弹性回位力,集中作用于纸压垫上,就可使畸形得以矫正。因为夹板下边的压力在不断变化,纸压垫对皮肤的压迫亦可得到缓解,静脉回流也随之改善。在以上各种力的转化过程中,就可以起到逐渐复位的作用。

  (4)牵引力:是对抗骨折重叠移位和短缩畸形的固定力。对于不稳定性骨折或骨折部软组织厚、肌张力强、肢体重力大,单纯使用夹板不能防止和矫正移位倾向时,需要利用牵引力来加以对抗。有骨牵引、皮牵引,还有利用肢体自身重量的悬吊牵引等。目前采用的是等张牵引,而非静态的等长牵引,即在牵引的同时,鼓励病人积极地进行有节制的功能锻炼,在肌肉收缩与舒张活动时,牵引力与肌张力能较好地达到动态平衡,防止因过牵所造成的骨端分离或因牵引重量不足致使骨端又重叠移位。由于骨折部位、骨折类型、骨折部软组织损伤程度的不同,骨折端再移位的方向和倾向力也各不相同;因而,局部外固定形式应随之而异。但局部外固定的原则是相同的,即以动制动,以力抗力,以外固定装置的杠杆来对应肢体内部骨折端移位的杠杆。夹板捆在肢体外面,但其固定力则来自肢体内部,是外力通过内力而起作用。

  (三)局部外固定形式

  1.夹板局部外固定  适用于一般骨干骨折。如肱骨、桡尺骨、胫腓骨及桡骨下端骨折等。

  2.超关节夹板固定  适用于关节面完整的关节内骨折或接近关节的干骺端骨折。如肱骨外科颈、肱骨髁上、粗隆间、股骨髁上、胫骨上端及踝部骨折等。

  3.夹板局部外固定或超关节夹板固定合并骨牵引  前者适用于骨折部软组织多,肌张力强的股骨干骨折及不稳定的(斜面、螺旋、粉碎)胫腓骨骨折;后者适用于关节面已遭到破坏的关节内骨折。如肱骨髁间及踝关节粉碎骨折。

  4.平衡牵引架结合夹板固定  可用于粗隆间骨折,股骨干及胫、腓骨骨折(图3—38)。

  5.抓髌器及弹性带抱肘固定  适用于髌骨骨折、鹰嘴骨折。

  6.竹帘或木板分骨垫固定  适用于掌、跖骨干骨折。

  7.小竹片或木片固定  用于指、趾骨折。

  8.纸壳或皮革纸压垫固定  用于腕舟骨骨折。

  9.外固定牵引支架对掌位木夹板固定  用于第一掌骨基底骨折。

  10.骨盆兜  用于骨盆骨折。

  11.固定鞋  用于跟骨关节内骨折。

  12.木板鞋  用于跖跗骨骨折脱位。

  (四)局部外固定用具

  1.夹板  应有以下几种性能:

  (1)塑性:便于塑形以适合肢体体形和各部位生理弧度。

  (2)韧性:有足够的支持力(钢性),不致弯曲、劈裂或折断。起到外固定的支架作用。

  (3)弹性:可以适应肢体肌肉收缩和舒张时产生的肢体内部压力变化。收缩时夹板可吸收压力而发生形变:舒张时,形变后夹板弹性回位作用,通过纸压垫集中放大,作用于骨折断端,发挥其持续整复作用。

  (4)吸附与通透性:以利于肢体在固定期间皮肤呼吸代谢的正常进行(包括热的散放和汗的挥发等),增强皮肤对外固定的耐力。

  (5)质轻:固定时不加重肢体的重量,相应地减少对骨折端的剪力作用。

  (6)不妨碍X线的通透:有利于在固定期间观察骨折对位和愈合情况,以便决定是否需要

  调整夹板和纸压垫及解除外固定等。根据临床应用和力学测定,在木质夹板中,以柳木最好,椴木次之,榆木尚可,杨木较差。纤维塑料具备以上性能的,将成为一种人工合成材料外固定用具(最近英国伦敦大学生物医学工程中心将中国的柳木夹板加以测试,对比,制成新型塑料夹板,称为北京—伦敦夹板,在全球推广使用)。

  2.竹帘、木板及竹片  竹帘用两层毛头纸中夹一层薄竹片粘成。木板由薄木板制成。

  3.纸压垫  纸压垫需选用质地柔软,能维持一定体形,有一定的支持力,吸水性能和散热性能良好,对皮肤无刺激的材料(现用毛头纸,将来也可改用具有以上性能的弹性塑料)制成。常用有以下几种形状(图1—27)。

  (1)平垫c用于平坦部位,如骨干部。

  (2)塔形垫;用于关节凹陷处。如肘关节、踝关节等处。

  (3)梯形垫;用于肢体斜坡处。如肘后、足踝部。

  (4)高低垫:用于锁骨及整复后固定不稳的桡尺骨。

  (5)抱骨垫:呈半月状,用于鹰嘴及髌骨。

  (6)葫芦垫:用于桡骨小头处。

  (7)横垫:用于桡骨下端处。

  (8)合骨垫:用于下桡尺关节分离。

  (9)分骨垫:用于并列的桡尺骨、胫腓骨。

  另外,一般可在纸压垫内放置一块金属窗纱,分骨垫中心穿一根细铅丝,以备在X线透视或拍片时识别纸压垫的位置是否正确。

  4.布带  宽1.5——2cm双层白布或4——6层绷带缝成。大腿用宽、厚布带,上肢及小腿用窄薄布带。

  (五)局部外固定的应用与管理

  1.应用范围  局部外固定适用于大多数闭合性骨折或单纯刺破性骨折。对于大面积开放性骨折,股骨颈骨折以及移位多而又难以整复固定的关节内骨折最好暂时不采用局部外固定治疗。可以选合适的外固定架。

  2.夹板和纸压垫的选用  骨折的外固定用具应根据骨折的部位和类型,按照病人肢体的长短、粗细,加以选用。达到“分者复合,欹者复正,高者就其平,陷者升其位”的目的。

  3.固定步骤

  (1)外敷药物:骨折整复后,在骨折部位外敷“消肿膏”,面积可稍大于患处,敷贴时要求平整无皱折。如有空隙会起水泡。刺破性骨折清创缝合后用无菌敷料包扎,伤口愈合前不用外敷药物。

  (2)放置纸压垫:将选好的纸压垫准确地放置在肢体适当部位,用粘膏固定。

  (3)安放夹板:按照各种骨折的具体要求依次安放选好的夹板,由助手扶托固定。

  (4)捆绑布带:用四条布带捆绑夹板,先捆扎中间两道,再扎远近端,捆绑时两手将布带对齐,平均用力,捆绑两圈:在木板上打外科双结。最后检查布带松紧度。

  4.局部外固定后病人的管理(1)麻醉病人清醒前,应轻柔稳妥地搬送,防止骨折再移位。

  (2)抬高患肢,注意观察肢端颜色、温度、感觉、肿胀程度及手脚指(趾)的活动。

  (3)调整布带及纸压垫、夹板位置。应按不同病理变化随时调整布带的松紧度,始终保持布带在夹板上能上下移动,1cm的松紧度。

  (4)骨折局部外固定后,要注意以下几个时期的变化:

  外伤反应肿胀期:在骨折整复后12—96小时内因复位的继发损伤,部分浅静脉回流受阻,活动功能尚未恢复,因此肢体周径增大,夹板内压力有上升趋势。必须每天检查布带,适当放松,防止因夹板内压力过高造成肢体血运障碍。

  肿胀消退期:骨折固定3——4天后,随着外伤反应性炎症的消退,肢体功能活动的恢复和静脉回流的改善,肢体周径变细,夹板内压亦随之下降,布带变松,应及时捆紧布带,保持固定力的“衡定”,防止骨折再移位。

  骨痴形成期:2周后,骨折端已有纤维性“粘连”出现,肿胀基本消退,肢体周径变化不大,夹板内压力亦趋于平稳。但因肢体功能活动加大,还应注意随时调整布带的松紧。

  (5)最初1周可透视1——2次复查,如有骨折变位,要及时纠正或调整纸压垫的位置,必要时需在麻醉下重新整复,2周后骨折不易变位时,可在助手牵引下更换“消肿膏”,重新固定。以后每周复查1次,直至临床愈合。

  (6)要把治疗中一切注意事项告诉病人及家属,将夹板管理须知的知识交给病人,鼓励病人自己管理自己。非住院患者若发现肿胀严重,指(趾)端发凉,疼痛难忍,知觉迟钝,稍加活动疼痛增剧时,要及时来院检查或按医嘱自行调节布带松紧度。

  三、功能锻炼

  (一)功能锻炼是骨折治疗的一项重要措施

  中西医结合局部外固定治疗骨折,把整复、固定和功能锻炼三个步骤密切地结合在一起。功能活动不仅是治疗骨折的目的,而且是保持骨折对位、促进骨折愈合及功能恢复的重要措施。有些难以整复、不易固定的骨折,如股骨干骨折或畸形愈合后再折,就是利用骨牵引、夹板、纸压垫固定后,通过病人及时地功能锻炼,骨折多可获满意的自动整复。

  (二)功能锻炼的原则

  (1)功能锻炼必须以保持骨折对位、促进骨折愈合为前提。根据骨折的具体情况,对有利于骨折愈合的活动(如使骨折断端紧密相接,互相嵌插)应加以鼓励;对骨折愈合不利的活动(如使骨折断端旋转、成角、分离)须严加控制。

  (2)功能锻炼必须以恢复和增强肢体的固有生理功能为中心。例如下肢骨折的功能锻炼以早期准备恢复肢体负重能力为目的;上肢练功时紧握拳头,目的就是以筋束骨维持骨折断端稳定,恢复其握拳拿物的生理功能。

  (3)功能锻炼应从整复固定后开始,贯穿全部治疗过程。要求循序渐进,由简到繁,逐步发展,顺势增强,直至功能恢复。

  (4)功能锻炼要在医务人员指导下进行,同时要充分发挥患者的主观能动性。医患密切配合,使患者掌握正确的练功术式,可以收到骨折愈合与功能恢复同时并进的效果。

  (三)功能锻炼的作用

  1.功能锻炼对血运的影响  肢体骨折后,周围血管立即扩张,整个患肢呈现充血状态。骨

  折整复固定后,及早练功可以发挥肌肉对血液循环的“水泵”及肌源性调节作用,促进肢体软组织和骨内血液循环。肌肉活动时所产生的代谢产物如乳酸等物质,可刺激局部血管而使其扩张,肌肉内备用血管的开放,保证更多的血液通过。

  多年来,血管的成骨作用受到人们的极大重视。血运不仅回收骨折局部的代谢产物,而且带来了成骨过程中所必需的氧和其它物质。在氧气充足的条件下,骨折局部的间叶组织细胞分化成骨细胞的数量增多,成骨细胞形成骨基质及其钙化亦可得到保证,新生骨即能迅速形成。

  2.功能锻炼对骨组织生理及骨折愈合的影响  骨组织由骨细胞、骨基质以及胶元纤维和钙盐组成。它和其它组织一样,不断地被破坏和新生,其代谢过程是非常活跃的。正常人血浆钙平均每分钟和体液钙及骨钙交换一次。在正常人,这种代谢受肢体及全身功能活动的影响,保持平衡状态。当全身或局部功能运动因某种原因受限制时,骨钙和体液钙与血浆钙之间的交换即发生负平衡,日久可导致全身或局部性的骨质疏松。这种废用性骨钙丢失在肢体采用石膏制动及坚强固定时表现得尤为突出。骨质疏松实际上意味着一部分骨小梁的“总崩溃”。所以,静止及缺乏功能锻炼是造成骨质疏松和骨组织修复能力失常的一个重要因素。反之,功能锻炼是增强骨质代谢,提高骨折组织修复能力的最有效的措施。

  3.功能锻炼对关节的影响  关节活动是评定骨折治疗效果的一个主要标准,也是促使骨折愈合的有力措施。一般来说,在骨折治疗中,除骨折波及关节外,关节功能发生障碍都是在骨折治疗中造成的。

  关节内滑膜在其抵止部反折形成皱折,容易彼此粘连。关节活动时,由于滑液不断循环,可以防止粘连。关节长期固定,折叠的滑膜可彼此粘连,轻者通过锻炼和手法按摩可缓慢恢复,重者关节活动发生永久性限制。关节囊挛缩是造成关节外僵硬的主要原因。关节附近的血肿、血肿机化,在关节周围各层组织之间形成的疤痕组织,也是影,向关节活动的因素之一。

  骨折治疗中的关节后遗症,多是关节长期被固定的结果。只要关节在治疗中能正常活动,滑膜就不会粘连,关节囊也不致挛缩;即使关节周围有血肿、水肿形成,所形成的粘连也因较松较软而不致影响关节活动。

  4.功能锻炼对骨折断端的影响  持续性的生理压力可以促进骨组织增生,加速骨折愈合。这一原理已得到公认。KeyCharnley在1930年就应用关节夹加压融合固定膝关节,收到良好效果。中西医结合局部外固定的方法不用机械加压方法而是充分发挥病人的主观能动作用,让患者豳部外固定装置的控制下,及时地进行有节制的功能锻炼。沿着骨干长轴骨折周围的肌群能生理性地一紧一松,骨折上下关节能比较自如地一伸一屈,骨折上下端就会更紧密地嵌插。下肢骨折牵引解除后,尽早下地逐渐负重,可使骨折线间产生骨组织增生所需要的生理应力。早在50年代初,日本Yasuda等指出骨在机械应力下产生电势,压力侧为负电荷,张力侧为正电荷,阴极周围有新骨形成。1971年,Friedenberg报告以电刺激治疗1例内踝不愈合患者获得成功后,近十年来通过临床应用,无论是用衡定直流电还是用脉冲电刺激或电磁场都可获得80%——85%的愈合率。小夹板、纸压垫固定,病人进行功能锻炼,早期适当负重,在骨折端之间产生周期性应力刺激,有利于骨痂形成及新骨的力线调整,符合骨的压电现象——(Piezoelectriceffect原理)。

  (四)功能锻炼的形式和步骤

  1.自动运动  是最好的主要练功形式。自动活动时,病人用力,保持肌肉紧张,利用肌肉的拮抗作用,使骨折段稳定,以健肢带动患肢,使动作协调,对称平衡。可按骨折愈合的临床过程分为四个阶段;

  第一阶段(外伤性炎症反应期);伤后1——2周,局部疼痛,肢端肿胀,骨折断端不稳定,破裂的软组织损伤需要修复。练功的主要目的促进肿胀消退,防止肌肉萎缩,预防关节粘连。练功的主要形式是肌肉收缩锻炼,具体方法依上下肢而异。①上肢:有握拳、吊臂、提肩等,其中握拳是基本动作。握拳时一定要用力,使手指能完全伸直和屈曲。只有紧握拳,上肢肌肉充分收缩,骨折断端才可相对稳定,再做吊臂、提肩等动作。接近骺端的骨折,如桡骨下端骨折、肱骨髁上骨折或肱骨外科颈骨折等,骨折稳定者也可作一定范围内的关节伸屈活动。②下肢:有躁关节背伸和股四头肌收缩锻炼。下肢肌肉先用力,然后放松。除足踝部骨折可做患肢抬高活动外,经过整复的胫腓骨骨折或股骨干骨折,只能在枕垫及支架上作肌肉收缩活动。

  第二阶段(骨痂形成期);伤后3——4周。局部疼痛逐渐消失,肿胀消退,一般性软组织已修复,骨折断端初步稳定,出现纤维组织粘连和原始骨痂。除继续进行更有力的肌肉收缩锻炼外,上肢骨折病人可做一些自动性关节伸屈活动,由单一关节开始,然后发展到多关节协同锻炼。下肢骨折病人在踝关节背伸或患肢抬高活动时足不发颤的情况下,可开始扶拐步行。牵引病人可通过全身自动活动带动患肢的关节活动。

  第三阶段(骨痂成熟期):伤后5——7周。局部软组织已恢复正常,肌肉坚强有力,骨痴接近成熟,骨折断端已相当稳定。在夹板保护下,增加练功次数及范围不致发生骨折移位。除不利于骨折愈合的某一方向关节活动仍须限制外,在病人力所能及的情况下,其它方向的关节活动次数及范围都可增加和扩大。合并牵引的病人,解除牵引后,扶拐负重,直至临床愈合,除外固定为止。

  第四阶段(临床愈合期):伤后7——10周。骨折已达临床愈合标准,除少数特殊情况外,外固定都已解除。在固定期间所控制的某一方向不利于骨折愈合的关节活动,也应开始锻炼以恢复其功能。功能活动恢复后,即可做一些力所能及的工作,使各部位功能得到全面锻炼。

  2.被动运动  在病人肌肉无力尚不能自动活动时,在医护人员帮助下所进行的辅助性活动。如一骨多节性骨折,同侧肢体多发性骨折,关节面受累的关节内骨折以及合并症严重不能自动活动的病人,均应在医务人员协助指导下做一些辅助性的被动活动。可依其作用不同分两种方式。

  (1)按摩:主要适用于骨折部及其远端有肿胀的肢体,其作用为消除肿胀,驱散瘀血,促进循环,解除粘连。

  (2)舒筋:主要是帮助病人活动关节,早期防止关节囊挛缩、肌腱粘连;晚期可松解挛缩及粘连。

  四、内外用药

  中医骨伤科除重视骨折的整复、固定和功能锻炼外,同时还重视从整体出发,通过四诊八纲,综合全身及局部症状,辨证论治,内外用药,以促进肿胀消退,气血流通,代谢增强,加快软组织修复,骨折愈合及功能恢复。尤其是大面积软组织损伤,应用中药外治,更有突出的效果。现将创伤外科常用中药简述如下:

  (一)闭合性损伤的治疗

  根据骨折愈合过程中的病理、生理特点,结合病人全身情况,分早、中、晚三期论治。

  1.早期(活血祛瘀期)  由于经脉受伤,气血受阻,积瘀不散,肿胀疼痛。一般以行气活血,通瘀导滞,扶正通络,进行辨证论治。内服复元活血汤,酌加香附、马鞭草、赤芍、琥珀之类。或用苏七散。外敷消肿膏。

  若积直不散,安而发热,局部红肿热痛,除活血化安外,加用清热解毒药,局部敷消瘀止痛膏。

  肋骨骨折或胸部挫伤,胸胁闷痛,咳痰不利,宜用血府逐窃汤,加镇咳祛痰药,大便干燥,可参用橇仁承气汤.

  2.中期(接骨续筋期)  骨折2周后,肿胀基本消退,断骨初步连接,血气始将恢复,筋骨软弱,时而作痛,此乃赛血仍未化尽,经络尚未畅通,气血仍欠旺盛.宜用养血通络,强筋壮骨药物,促进骨折愈合。可选用舒筋定痛散、四物汤,八珍汤之类,酌加骨碎补、续断、血竭、桃仁、红花、马前于之类.

  3.后期(坚骨壮筋期)  骨折已临床愈合,外固定解除,但筋骨尚未坚强,关节功能也未完全恢复.宜用壮筋益髓,补气养血,补益肝肾,通络活节药.内服人参紫金丹,健步虎潜丸,六味地黄丸之类.外用洗药熏洗.

  (二)开故性损伤的治疗

  外用中药有许多优点.操作简便,不需严格无菌操作,因中药本身有一定的抑苗作用,适于战备及农村.改善局部血运,伤口肉芽组织及上皮生长迅速。骨头面上可长出膏.肉芽岛,将暴露的骨酉覆董.肉芽面上可长出皮岛,新生上皮可向心和离心两方面生长,将伤面覆盖.用中药后,创面分泌物粘稠色清,无恶臭.伤口分甾物中含有大量的溶茁酶,吞噬细胞数量增多,吞噬能力增强,提高了机体的防御免疫及抗感染能力,一般伤口内化脓苗如葡萄球菌、绿脓杆苗很快消失.愈合后伤面,疤痕薄,弹力好,粘连少,皮色接近正常,很少发生挛缩.另外,药潭充分,制作简单,携带方便.目前在全国各地如上海、北京、天津、山东、山西等城市都有报道,是中医骨伤科一大优势。

  1.新鲜性刨面的处理  浅表皮肤擦伤,清刨后擞上金刀散,而后包扎.切割伤清创后将刨缘合拢,蝉形粘膏固定,撒上金刀散包扎.

  2.感染伤面的处理

  (1)软组织损伤严重,已感染,但未发生坏死者,骨质外露部分敷当归膏或生肌止痛膏,伤口周围有炎症时敷消痈膏.炎症消退肉芽新群者撤生肌散,外敷生肌象皮膏。

  (2)大面积感染坏死刨面,创面感染,组织坏死者用祛腐散少量,新生肉芽面用生肌散或珠母材。

  (3)肉芽过度增殖(胬肉)时,可撤少量降丹白灵药,外敷生肌象皮膏。

  (4)创缘湿疹、瘙痒、流黄水者,可用皮肤灵药粉与地榆炭粉混合,用香油谓成糊状涂伤口周围。

  附:骨伤科常用药方

  内服剂

  (1)复元活血涵

  组成:柴胡、当归、桃仁、红花各9g,瓜萎根12g,甘草6g,酒大黄158g睡煎服.水煎服.

  功用:活血化瘙、消肿定痛.用于一切跌打损伤、肿胀疼痛.

  (2)苏七散

  组成:煅自然钢、乳香,没药、骨碎补,川芎、儿茶、雄黄、血竭、朱砂、土鳖虫、甘草各9g,藁本、丁香、神筋草、赤芍、山甲、杜仲各15g,红花,生地、牛肆、防己各25g,苏木50g,当归75g共为细末,水为丸,每次服6g,每日2次.

  功用:活血破瘀,消肿止痛。用于一切跌打损伤、伤筋动骨、肿胀疼痛。

  (3)血府逐瘀汤

  组成;当归、红花、桃仁、马兜铃各9g,生地、枳壳、桔梗、川芎、柴胡各6g,牛膝12g,甘草5g。水煎服。

  功用:利气活血,消肿止痛。用于胸部外伤、肋骨骨折。

  (4)桃仁承气汤

  组成:桃仁12g,大黄9g,芒硝3g,甘草6g,桂枝9g。水煎服

  功用;用于伤后便秘,形气俱实。

  (5)舒筋定痛散

  组成:土鳖虫15g(去足焙干研末),制乳香、制没药、自然铜(醋淬七次碾成细末)、骨碎补、血竭花、大黄、硼砂、红花各9g。共研细末或为丸。成人每次3——6g,黄酒送下。功用;通络散瘀、消肿止痛、接骨续筋。用于一切跌打损伤。

  (6)四物汤

  组成:当归、川芎、白芍、熟地。水煎服。

  功用:养血调功,为血证基础方。

  (7)八珍汤

  组成c当归15g,川芎6g,炒白芍9g,熟地12g,人参3g,炒白术9g,茯苓9g,生甘草6g,干姜3片,大枣2枚。水煎服。

  功用;补益气血,调和营卫。

  (8)人参紫金丹

  组成;人参9g,甘草25g,云苓6g,丁香、当归、骨碎补、血竭、五味子各20g,五加皮50g,没药50g。共为细末,炼蜜为丸,每日2次,每次9g。

  (9)健步虎潜丸

  组成:龟板、鹿角胶、虎骨胫、何首乌、川牛膝、杜仲、锁阳、当归各50g,威灵仙、黄柏、人参、羌活、干姜、白芍、白术各25g,熟地75g,大川附子40g。共为细末,炼蜜为丸,每服9g。功用;用于跌打损伤,气血虚衰,腰膝无力。

  (10)六味地黄丸

  组成:熟地2008,山萸肉100g,山药100g,丹皮75g,泽泻75g,云苓75g。共为细末,炼蜜为丸,每丸9g,每日服2丸。

  功用;益肝肾、壮筋骨。用于筋骨软弱。

  外用药

  (1)消肿膏

  组成;大黄、芥子、广皮、生地、黄柏、乌药、熟石灰、血竭、儿茶各5g,川柏、木鳖子、半夏、白芨、骨碎补、丹参、红花、南星、自然铜、黄芩、赤芍、香附各9g,木香、乳香、桃仁各12g,刘寄奴、栀于、当归各14g。以上共研细末,用鸡蛋清调成糊状,敷于患处。

  (2)洗药

  组成:艾条、秦艽、桑枝、赤芍、防风、透骨草各250g。混成百剂,加水煮沸,以温水熏洗。

  (3)金刀散

  组成:松香170g,生明矾、枯矾各37g。功用:用于各种新鲜伤口。

  (4)生肌散(原名珍珠散)

  组成:梅片1.5g,麝香1.5g,龙骨14g,硼砂14g,血竭7g,熟石膏25g,制象皮14g,珍珠母7g。制法略。

  功用:生肌收敛。用于各种创面及疮疡。

  (5)生肌象皮膏

  组成;象皮288g,全当归192g,生血余192g,生龟板384g,大生地384g,香油8000g,生炉甘石粉768g,生石膏500g,黄蜡750g,白蜡750g。制法略。

  功用:活血解毒、生肌长肉,有收敛作用,能促进上皮生长。

  (6)珠母粉

  组成;牡蛎粉25g,海螵蛸25g,血竭12g,制象皮12g,珍珠母12g,龙骨7g,冰片7g,麝香1g。制法略。

  功用;腐蚀杀菌。

  (7)降丹白灵药

  组成;水银、火硝各75g,白矾、皂矾各50g。制法略。

  功用:杀菌、拔毒、祛腐、生肌、长肉。

  (8)地榆粉

  组成:地榆炭碾为细粉。

  功用:防腐解毒,止痒收敛。

  (9)消瘀止痛膏

  组成:木瓜50g,栀子25g,大黄125g,蒲公英50g,地鳖虫25g,乳香25g,没药25g。共为细末,凡士林调敷。

  功用:用于伤后初期,能消瘀退肿止痛。

  (10)消痈膏(又名金黄膏)

  组成:制南星500g,陈皮500g,黄柏1250g,姜黄1250g,甘草500g,白芷1250g,天花粉2500g,厚朴500g,大黄2500g,香油2500g,黄蜡750g。

  功用:清热解毒、消肿止痛。治痈疽,疗疮,乳疮等。

  (11)桃红膏(周焕钧方)

  组成:桃仁l0g  红花10g  石膏粉25g。

  功用;散瘀、消肿、止痛。适用于各种跌打损伤的瘀积、肿胀、疼痛,还可治疗烫伤、骨化性肌炎。

  国外近十年来从动物骨基质中提出一种蛋白,称骨形态发生蛋白(Bone morphogene ticprotein.B.M.P),细胞外基质因子(Extracellular matrix derived factor),膜内成骨因子(1n—tramembranous Osteogenetic factor),骨骼生长因子(Skeletalgrowthfactor)等,都有诱导成骨作用。其中,以1970年Urist提出的B.M.P研究比较深透,已被人们所接受,证明B.M.P可促进DNA合成及细胞分化而诱导成骨,已应用于临床。

  我国杭州市立第三医院经过10多年研制出的骨折愈合刺激素,经动物实验及临床验证,尤其对陈旧性骨折、迟延愈合或不愈合的病例,确有促进骨折愈合的作用,可临床应用。
 

  第六节  陈旧性骨折

  骨折未经过治疗或治疗欠妥,致骨折畸形愈合,迟缓愈合或不愈合者,,统称为陈旧性骨折。

  一、骨折畸形愈合骨折断端在错位情况下愈合,畸形较轻,12岁以下患者,在生长过程中,除旋转及严重成角畸形外,常能自行矫正,可不必进行处理。如畸形严重,影响肢体功能及外形者,不论年龄大小,均应及早治疗。方法可根据骨折部位,畸形程度,愈合程度分别采用手法或手术折骨术,或手术切开内固定植骨术,进行矫形治疗。

  (一)手法或手术折骨术

  伤后3个月以内就诊者,骨干骨折虽已愈合,但还不坚固,可以在麻醉下施行手法折骨术。将陈旧性骨折变成新鲜性骨折,然后按新鲜性骨折处理。

  手法折骨时,患者平卧。上肢用臂丛神经阻滞麻醉,下肢用腰麻。一助手固定骨折近段,术者用双手紧握骨折远段。在双方对抗牵引下,术者慢慢地旋转骨折远段,在骨折远、近段之间形成一种扭转力,首先将骨折断端间的桥梁骨痴折断。在扭转过程中,常可听到或感到桥梁骨痴断裂的撕裂声。如此反复扭动,直到断端已明显松动为止。如骨痴长得比较坚固,采用上述手法不能将其折断时,可用一棉花包裹的木墩为支点,术者两手紧靠骨折断端分别握紧骨折远、近段,利用杠杆力,先将凸侧骨痂折断,然后再反折凹侧骨痴。折骨时用力必须稳妥准确,注意保护皮肤;切忌使用暴力,以免发生邻近处新骨折。

  受伤超过3个月,骨折断端重叠坚固愈合,估计手法难以折断者,最好通过手术方法,将骨性愈合的上下骨折断端凿开,周围骨痂连同与之相连的肌肉一起从骨干处凿下,不要让骨痴游寓,两骨折断端分离后,缝合伤口,做骨牵引,重叠矫正后,与肌肉相联的骨痴正好落实在骨折断端的周围,这些有血运的骨痂包围骨折断端,有利于骨折愈合(图1—28)。

  (二)固定及术后处理

  肱骨干畸形愈合主要是成角及旋转畸形,很少发生重叠畸形,即使有少许重叠,肢体轻微短缩,对上肢功能影响也不大。因而肱骨干在手法折骨后,单纯使用局部外固定或超关节固定即可。偶尔重叠较多者,可合并使用尺骨鹰嘴骨牵引。

  前臂尺桡双骨折单纯成角畸形愈合者,可用手法折骨,局部外固定。同时有旋转重叠者,宜手术切开内固定。

  股骨干和胫腓骨干畸形愈合者,多有重叠移位。在手法折骨或手术凿断后,暂时不要使用夹板固定,主要利用骨牵引进行复位。股骨干骨折用髁上或胫骨结节骨牵引,胫腓骨干骨折用胫骨下端或跟骨牵引。成人股骨干骨折的牵引重量为8——12kg;胫腓骨干为6一l0kg。牵引早期应经常测量肢体长度,与健侧对比:并密切观察足背脉搏,足趾颜色,皮肤知觉,如出现血管艮神经压迫症状,可适当地减轻牵引重量或延长牵引时间。一般在2周内,对股骨干有6cm左右的缩短,胫腓骨有4cm缩短,都可以获得矫正。横断骨折要矫正侧向移位,首先要牵引过度,使臣上下断端分离。残存的侧方移位及成角,可以调整牵引方向,待局部肿胀消退,切口愈合,再捆臣上夹板,利用夹板纸压垫在骨折局部所形成的三点挤压杠杆作用,通过有节制的功能锻炼,利匪抽肌肉收缩活动时所产生的内在动力,在外固定装置的作用下,此侧方移位及成角畸形可持续地自行矫正。

  陈旧性骨折的愈合速度较新鲜性骨折稍慢,维持牵引时间亦须适当地延长。股骨干骨折牵引时间一般为6周;胫腓骨折为4—5周。解除牵引后,股骨上、中1/3骨折除局部夹板固定外,必须使用外展夹板,鼓励病人积极进行功能锻炼。对关节已发生僵硬的病人,在施术前先采取措施恢复关节功能。折骨术后,在不影响骨折愈合的情况下,仍继续给予舒筋按摩,协助病人继续恢复关节功能。

  (三)手术切开植骨内固定

  关节附近成角畸形愈合的骨折,须行截骨矫正术,可用外固定架或内固定,保证关节的正常负重力线。为了促使骨折愈合,也可同时植骨。

  二、骨折延迟愈合

  延迟愈合是指骨折愈合速度缓慢。如能及时找出原因,并加以处理,骨折愈合速度虽然缓慢,但最后仍可愈合。造成骨折延迟愈合的原因很多,除个别病人因全身性营养不良,维生素缺乏,骨骼本身内在疾病影响骨折愈合外,主要还是由于对骨折处理不当,尤其是对骨折固定不当所致。例如外固定用具不能有效地控制骨折断端不利于骨折愈合的活动(扭转、成角),骨折断端间长期承受扭转及成角等剪式伤力,造成一个分离面,则断端间多形成软骨及纤维组织,而不能获得骨性愈合。另外,固定虽然合理,但病人活动不得法,同样影响骨折愈合。临床上骨折延迟愈合比较常见,真正的骨折不愈合是少见的。目前,一般所谓的“不愈合”,即肥大性骨不连,多是指延迟愈合或纤维愈合。应根据临床症状,客观检查及X线表现,正确区分,不要单凭伤程长短作出判断。只要不是真正的骨折不愈合,骨折对位尚好,那么,利用局部外固定,控制住骨折断端间的扭转及成角活动,指导病人进行有节制的功能锻炼,如早期下地,适当负重,充分发挥肌肉收缩活动,使骨折断端间产生对向挤压作用,迫使断端紧密接触,持续嵌插,诱导压电效应发生,在断端之间已形成的软骨或纤维组织,也可以转化为骨组织。若再能在骨折局部注射骨折愈合刺激素可使愈合缓慢的骨折最终获得骨性愈合(图1—29)。

  三、骨折不愈合

  真正的骨折不愈合是指骨不连。骨折部骨痴稀少或缺无,在X线片上表现为骨折断端分离、硬化、萎缩、光圆,骨髓腔封闭,有异常活动,但局部无疼痛,无肿胀及体表温度升高。此即达到萎缩型骨不连的状态,表明骨折愈合机能已停止,若不采取积极措施,骨折已不能愈合。这就需要进行手术治疗,切开整复植骨内固定,局部注射骨折愈合刺激素,促使骨折愈合。

  (尚天裕)

  参考文献

  1.韦以宗。中国骨科技术史。上海科学技术文献出版社,1983。

  2.方先之。西医骨折治疗发展史简要。天津医药骨科附刊1961;2:62—64。

  3.方先之,尚天裕,等。中西医结合治疗骨折。北京;人民卫生出版社,1966。

  4.尚天裕,等。中国骨伤科学,卷七:骨折与关节脱位。广西科学技术出版社,1989。

  5.C.A.Rockwood & D.P.Green:Fractures,J.B.Lippincott Company,Philadelphia,Toronto,1975.

  6.A.Sarmiento & L.L.Latta:Closed functional treatment Of fractures,Springer-Verlag,Berlin,Heidelberg,New York,1981.

  7.Gu Yun-wu.integration Of traditional chinese and western medicine in the treatment Of old limb Fractures,Chinese Medical Joural 4(6):476—480 1978.
 

  第七节  感染开放性骨折

  感染开放性骨折系指已发生感染化脓的开放性骨折,闭合性骨折因处理失当而遭受感染化脓者(如粗暴的整复或外固定过紧造成软组织压迫坏死,以及切开复位发生感染等)。中医对本病也早有较详细的论述,如“金疮”即指开放性损伤,其中包括开放性骨折,并认识到其易于发生感染和难以治愈的问题。隋代巢元方在《诸病源候论》中写道:“夫被金刃所伤,其疮多有变动”血脉劳者,变化作脓,荣卫不通,留结成痈”,并指出“夫金疮,有久不瘥者,脓汁不绝,肌肉不生者,其疮内有碎骨断筋,缺刃竹刺,久而不出,令疮不愈,喜出青汁,当破出之,疮自愈。”感染在中医谓之“痈疽”,并以其未破已破之别分为“肿疡”溃疡”两大类,感染开放骨折归属于“溃疡”一类。在治疗方面,中医采用内外兼治法,其外治法,方法独特,应用简便,效果显著。

  感染开放骨折的治疗比较困难,若同时合并软组织或骨组织的缺损其治疗更为复杂,因此应采取一个综合的治疗法,即优化组合的中西医结合疗法。临床实践证明中医中药在治疗感染创面具有明显的效果,能够增加创面血运,提高免疫力和促进愈合的作用,动物实验表明外用主要膏剂——生肌象皮膏能使肉芽组织的毛细血管增多,使巨噬细胞的数量增加,活动增强,使溶苗酶的含量增高,使纤维母细胞的分裂相增多。而整复骨折、固定骨折、清除病灶、摘除死骨异物、消灭死腔,修补缺损及改善创面血运都必须依靠手术完成。将上述的方法有机地结合起来,根据临床病情辨证施治,就一定能获得满意的效果。

  随着社会的发展,机械代替手工,速度赢得时间,但其致伤的程度也随之增加,在临床上开放性骨折经常可以见到,并有不同程度的污染,虽经认真处理,但仍有一些病例发生感染,形成感染性开放骨折。据天津医院统计1990年上半年在急症室就诊的病人中,4410例为骨折患者,20%是开放性骨折。Gustilo报告开放性骨折的感染率在I度损伤中为0%——2%:在II度损伤中为2%——7%,III度损伤中10%——25%。因此我们不仅要在早期认真处理开放性骨折,而且也要耐心地处理感染开放骨折,使伤肢恢复功能。

  一、感染开放性骨折的归属和分类

  感染开放骨折与一般骨折不同,它不仅合并感染,而且还常伴有不同程度的软组织或骨组织缺损,病理变化复杂,治疗困难,明确感染开放骨折在骨折中的归属和分类,将有助于它的诊断与治疗。

  从总体上看,骨折分类据骨折断端是否通过软组织的裂伤与外界相贯通分为闭合性骨折和开放性骨折两大类。闭合性骨折又以伤后3周为界分为新鲜性闭合骨折和陈旧性闭合骨折,其治疗方法新鲜性一般采用闭合复位和外固定方法为主,而陈旧性则采用切开复位和内固定方法为主。与之相应,开放性骨折也应以清创缝合的时限和是否已继发感染分为新鲜性开放骨折和陈旧性开放骨折两类,因为二者的治疗原则截然不同。

  (一)新鲜性开放骨折

  系指伤后6——8小时之内就诊的开放性骨折,其治疗就软组织缝合问题而言,污染轻者可一期完成清创缝合术,重者则需2次清创术,而后酌情将创口缝合或行组织移植术。

  (二)陈旧性开放骨折

  泛指超过清创缝合时限的开放性骨折和伤口已发生感染化脓的开放性骨折。

  1.延误性开放骨折  系指伤后超过6——8小时就诊的开放性骨折,由于它延误了清创缝合的时机,其治疗方法应据伤口污染及挫裂的程度而定。污染轻,软组织无缺损者,经认真处理可一期清创缝合;污染重者,清创后,保持伤口开放,换药治疗,酌情行二期缝合或游离皮片移植术。

  2.感染开放骨折  即伤口已发生感染化脓的开放性骨折,由于损伤情况较重,常伴有软组织缺损和骨裸露,病情复杂,处理困难。其治疗方法原则上是先治愈感染伤口,待保持伤口愈合一年后再处理骨折。而中西医结合疗法,其外用中药能够促进创面愈合、提高创面免疫能力,使骨折也能在同期治疗,具有骨肉同期并治,疗程较短的优点。

  3.感染骨折畸形愈合  为感染开放骨折因固定不善使骨折发生畸形愈合,虽创面基本愈合,但仍遗有窦道时破时愈,潜在感染仍然存在,其治疗原则一般为先行病灶清除术治愈潜在感染,二期治疗骨折畸形愈合。若感染局限化,感染度低下也可一期完成病灶清除术和骨折畸形愈合矫形术。

  4.感染骨折不愈合  即感染开放骨折经过六个月治疗以后,骨折仍无愈合趋向,骨痴稀少,骨折断端硬化,或有间隙,或有骨缺损,潜在感染仍然存在,窦道时破时愈,形成感染骨折不愈合,其治疗更为困难,尤其是伴有大段骨缺损者。常规的治疗原则是一期行病灶清除术,二期行植骨内固定术。感染度低下者可考虑一期完成病灶清除术和植骨经皮穿针固定术.伴有大段骨缺损者需行带血管蒂骨移植术,才能促进骨折愈合。

  骨折的分类:

  骨折:闭合性骨折(新鲜性闭合骨折和陈旧性闭合骨折)开放性骨折(新鲜性开放骨折、陈旧性开放骨折、延误性开放骨折、感染开放骨折、感染骨折畸形愈合、感染骨折不愈合)

  二、陈旧性开放性骨折的治疗原则

  陈旧性开放性骨折是一类复杂的开放性骨折,延误的伤口或已感染化脓的伤口与骨折并存,直接影响骨折的早期治疗,延误性开放骨折如伤口污染较轻,软组织挫伤亦轻时,可考虑一期完成清创缝合术和骨折的处理;重者则先行清创缝合术,二期处理骨折。而伤口已发生感染者其公认的治疗原则是“先治愈感染伤口,一年后再处理骨折”。我院骨科于1971年采用中西医结合法治疗感染开放骨折,运用中医理论对感染创面进行辨证论治,酌情及时地处理骨折,使骨肉同期获得治疗,同期获得治愈。动物实验研究证明本法具有增加创面肉芽组织血运,提高创面免疫力和促进创面愈合的作用。现提出中西医结合治疗感染开放骨折的治疗原则如下:

  (一)扶正为本

  正者人体正气,是人体抗邪育身的根本,其以气血充沛为基础,感染开放骨折因其伤口流失气血,创毒伤耗气血,修复创面又需气血,故使气血消耗过多,正气不得充养,中医将之归为虚证溃疡中,明代汪机在《外科理例》中写道:“溃疡内外皆虚,宜以补接为主”。因此,感染开放骨折的补接之法是以补气养血之剂贯彻治疗全过程,达到正气充沛,祛除邪气于外,充养创面于内的目的,为之扶助正气是该病治疗的根本原则。然而,当创面毒邪炽盛,正不胜邪,感染有扩散之势时,应急则治其标,应用清热解毒、清热凉血、清解创毒之剂,抑制感染的扩散,此刻少进温补之剂,勿犯“无盛盛”之戒。

  (二)骨肉并治

  即骨折与感染创面同期治疗,同期治愈。在感染开放骨折的早期,由于急性炎症的存在和创面的坏死组织尚未分离清楚,治疗以清热解毒,控制急性炎症为主。骨折应用石膏托固定,此期不宜对骨折进行整复和固定,以免扩散感染。经过一段治疗后,感染得到控制,创面坏死组织基本脱尽时,把握这个低度感染的阶段,及时地将骨折整复和固定,使骨与创面同期获得治愈。

  (三)动静结合

  感染开放骨折与闭合性骨折一样,骨折需要固定,肢体需要运动,运动以固定为基础,但是由于感染开放骨折的创面存在和换药的干扰,使骨折难以得到持久有效的固定,肢体的功能锻炼也难以进行。因此,必须根据创面的治愈情况,及时地给予有效的固定措施,以保证骨折的顺利愈合和伤肢早期活动。对伴有肌肉瘫痪和损伤的病例,应给予被动活动,以保持关节的良好功能,利于日后的功能重建。

  三、感染创面的辨证论治

  中医整体观念认为内脏是人体生命活动的基础,内而消化循环,外而视听言行,都是内脏活动的表现,其精气通过气血运行充养身体的四肢百骸,荣养体表诸器官。素问六节藏象论写道;“心者,其华在面,其充在血脉……肺者,其华在毛,其充在皮……肾者,其华在发,其充在骨肝者,其华在爪,其充在筋……脾、胃、大肠、小肠……其华在唇四白,其充在肌。”灵枢邪客篇又写道;“营气者……化以为血,以荣四末,内注五脏六腑。”因此,从身体各部的健康状态和体表务器官的荣华表现可以揣度内在脏器和气血盛衰情况。感染开放骨折除了整体辨证之外,主要根据创面的表现判断人体气血、内脏和疮毒盛衰情况。

  (一)辨证

  1.肉芽组织

  (1)气血充沛:创面肉芽组织颗粒较小,红活致密,生长较快,饮食如常,二便自利,舌质红润,舌苔薄白,脉弦略数。

  (2)气血虚弱:创面肉芽组织颗粒较大,呈水肿状,色淡浮嫩,生长缓慢,面色苍白,气短少食,舌质浅淡,舌苔薄黄,脉细而弱。

  (3)疮毒炽盛:创面肉芽组织红绛浮宣,周围皮肤红肿热痛,病人寒热交作,烦躁口干,恶心欲吐,小便黄赤,大便干燥,舌质红绛,舌苔黄腻,脉象洪数。

  2.脓液  脓液是人体组织化脓性感染的渗出物,其主要成分为嗜中性白细胞、液化的坏死组织、细菌、红细胞和纤维素等。灵抠经痈疽篇写道;“寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓,殿不泻则烂筋,筋烂则伤骨。”清代王洪绪说,“然毒之化必由脓,脓之来必由气血。”因此中医不仅认为脓是腐肉的产物,而且还是正气祛邪,邪气排出创面的载体。并认为气血充沛是正气祛邪的根本,以及排脓的重要性。此外脓液的性状还反映人体气血和疮毒盛衰的情况,以及创面的预后,详见表1.

  3.裸露骨  因外伤或感染坏死的软组织脱落后,使部分骨干或骨折裸露于创面内,其归宿为:骨干的局部裸露一般不存在血供问题,预后较佳。裸露部分可被周围生长的肉芽组织爬行覆盖:若处理失当或裸露时间较长,则裸露骨表层发生坏死,脱落后其深层即被肉芽组织覆盖。骨折端的裸露预后较差,由于其血运遭受破坏,故裸露部常发生坏死,形成死骨,脱落后造成骨缺损,影响骨折愈合。在临床上应注意辨识裸露骨是否尚存活力,以便正确处理,切莫轻易切除造成骨缺损。

  (1)活骨:具有活力的裸露骨与正常骨紧密相连,色白润泽,略带有红润,经正确的换药治疗后,周边的肉芽组织可将其覆盖,或在其表面滋生出骨肉芽岛将其覆盖。若误将表层切除,深层骨质有血渗出。X线片上显示骨密度与周边一致,无硬化现象。

  (2)死骨;死骨多呈游离状态,色白枯槁无泽,或为黄色,或为黑色,质坚如石。裸露的骨折端发生坏死时常常仍与正常骨质相连,但色泽显著不同,有较清的界线,且易与正常骨分离。在K线片上表现为无骨小梁结构的密度增高的骨片,或为游离状态,或与正常骨质相连,但有裂隙可见。

  4.窦道  窦道是深部病灶通向体表的引流通道,窦道可长期不愈合,或时愈时破,说明其深处有慢性感染灶,常伴有异物、坏死筋膜、死骨等遗存。若窦道口胬肉外翻,脓液腥臭,皮肤红肿热痛,为窦道引流不畅,疮毒无以排泄,炽盛于内之故;若窦道口扁平塌陷,脓液减少,窦道逐渐变浅,探之多有渗血现象,则表示疮毒已尽,窦道将闭。

  (二)治疗

  1.创面换药法  本法采用清洁换药法,先用无菌盐水棉球擦净创面周围皮肤上的脓迹,后用酒精棉球消毒,创面内用无菌棉球蘸净分泌物,清除坏死组织,勿擦拭肉芽组织,以免损伤出血。然后剪一片比创面略大的无菌棉片,将所选用的中药膏剂摊在棉片上,厚度约1——2mm’务使均匀。如创面尚需应用祛腐剂,则在探针的尖端捻上少许无菌脱脂棉,蘸取所需祛腐剂均匀地弹撤在创面上,再将带有膏剂的棉片敷于创面上,务使药膏与创面紧密接触,以发挥药效创面换药每日1次;创面较大,渗出较多者,可每日换药2次;即将愈合的创面可隔日换药1次。

  2.窦道换药法  与创面换药法一样先清洁窦道周围的皮肤,然后用已在探针尖上捻有无菌脱脂棉的探针,插入窦道,探求方向,顺其探取深度,了解所触组织的情况,清洁分泌物,最后根据窦道深度用探针捻搓棉花药捻置入窦道内,以保持其通畅引流。

  3.外治

  (1)外用中药施治法则

  化腐生肌法:伤后皮肉筋骨受损,局部气血瘀滞,外邪留恋于创口内,肿痛俱作,脓液稀薄量少,宜用温通气血,消瘀定痛之剂,以促进气血运行,驱邪外出,加速坏死组织的分离和脱落,达到腐去新生的目的,其常用中药膏剂是生肌玉红膏,敷于创口。

  清热解毒法:邪气侵入创口内,久瘀化热,热盛则肉腐筋烂,临床表现为创口周围皮肤红肿热痛,高烧、头痛恶心,此为疮毒炽盛,宜用清热解毒、消肿定痛之剂,膏剂选用金黄膏外敷。金黄膏为寒凉之剂,取“热者寒之”治则,只宜敷在创面周围红肿的皮肤上,勿施于创口内,勿犯“无虚虚”之戒,使创面气血滞留。祛腐生肌法:腐为腐肉,即创面内坏死组织,去除腐肉,新肉才能生长。祛腐之法首先是切除腐肉,将界清的坏死组织切除。腐肉的基底往往与正常组织分界不清,此处不应强行切除,宜用祛腐生肌的中药,弹撒在基底处,使之逐渐脱落,达到祛腐生肌的目的,降丹类是常用的祛腐生肌制剂。该类制剂具有一定的腐蚀性,所以不能弹撒在正常的神经血管束上和裸露骨上,以免蚀伤。祛腐剂也可做成药捻,置入窦道内,起到引流和祛腐的目的。

  生肌长肉法:即促进创面肉芽组织生长之法,创面内坏死组织脱尽后,感染得到控制,肉芽组织即生长出来,修复创面,覆盖裸露骨,同时在裸露骨上也可滋生出“骨肉芽岛”,加速其覆盖过程。本法应用温养气血和生肌收敛的中药合用,制成膏剂,如生肌象皮膏,敷于创面具有生肌长肉的作用。

  生肌收敛法:当肉芽组织充满创面后,创面逐渐收敛愈合,在创面边缘开始有白色上皮呈向心性生长,同时在肉芽组织上有白色的上皮岛(皮岛)出现,呈离心性生长,逐渐将创面覆盖。此时加用生肌收敛的中药制剂,与生肌象皮膏合用,促进创面愈合。常用的制剂是珍珠散,用弹撒法布于创面。

  平胬生肌法:创面在腐去新生的阶段,病人多表现有气血不足的症状,创面表现为肉芽组织颜色浅淡,颗粒较大,称之为胬肉或水肿肉芽,生长缓慢。此时除应用补气养血的中药内服外,创面应用平胬生肌法,选用降丹白灵药弹撒在胬肉上,蚀去胬肉,促进健康的肉芽组织生长。

  (2)皮片移植术:较大的创面在收敛愈合时,可结合皮片移植术,促进愈合。植皮时创面的肉芽组织必须是正常的,即颜色深红,颗粒细小均匀,周边已有上皮组织生长。植皮前,清洁肉芽组织上的分泌物。供皮区严格无菌操作,局麻下,切取适量邮票大小的中厚层皮片,然后将皮片以0.5——1cm的间距紧密地贴附在创面的肉芽组织上,勿使皮片下有气泡存在。再剪一块比创面略大的无菌脱脂棉片,涂以薄层生肌象皮膏,盖敷在已用纱布网罩保护植皮后的创面上,最后用绷带加压包扎。3—5日后换药,小心揭下棉片与网罩,即见皮片已贴附在肉芽组织上,继续换药,方法同上,直至创面愈合。

  4.内治  中医疡科的内治之法分为消、托、补三大法。消法用于成脓前的阶段,使疮毒消散于无形,针对其病情的变化,辨证施治,如挟有表邪者宜疏表;里实者宜通里,痰凝者宜祛痰、挟湿者宜理湿等。若疮已成形,肉腐成脓,则不能用消法,以免气血受损,致疮毒散漫不收,脓不得泄,此时应用托法,扶助正气以托毒外出,毒盛者佐以清热解毒,化脓迟缓者佐以托透之剂。补法用于溃后脓泄,疮毒已尽,疮口收敛之时,多用补益气血法。脾胃虚者宜先理脾胃,肝肾不足者宜补肝益肾,以促溃疡愈合,现综合归纳下述十法:

  (1)疏表法:疮毒初入肌表者,兼有表症,用疏表发汗法,驱邪汗解,如《内经》所说:“汗之则疮已。”此法有二;辛凉解表法用于表热症,如疮疡恶寒轻发热重,口渴舌燥,苔黄少汗,脉浮而洪数,方选银翘散或牛蒡解毒汤;辛温解表法适于表寒者,症见恶寒重发热轻,身痛无汗,脉浮紧,方选荆防败毒散。

  (2)通里法;疮毒入里,症见腑实症,应用通里法,疏通脏腑,除凝滞之邪,即“其邪在内,法当疏其内”,用于疮疡初期,肿硬锨痛,口干恶心,烦躁便秘,舌红苔黄厚,脉沉实,宜用通里法,方选内疏黄连饮。通里法易伤肠胃,用之不当,反使疮毒内陷,对体弱年高者慎用。

  (3)清热法:即《内经》至真要大论中“热者寒之”之法,用于疮毒炽盛阶段。热在气分,宜苦寒泻火,用普济消毒饮或黄连解毒汤;热在血分,用清热凉血法,方选犀角地黄汤。应用清热法须照顾元气和胃气,因苦寒伤胃,且耗真气,故溃疡者不宜过多服用。

  (4)温通法;用于阴寒凝滞者,沉着于筋骨之间,阳气失和,疮疡平塌漫肿,不红不热,酸楚微痛,形体恶寒,苔白,脉迟细,用温阳通经法,方选阳和汤。

  (5)祛痰法:因六淫七情之扰,使气机阻滞,痰浊留于经络肌肉之间,祛痰只为治标之法,需与病因疗法合用。如风痰凝结者,宜疏风化痰,方选牛蒡解肌汤;气郁挟痰者,宜理气化痰,方选二陈汤和逍遥散。

  (6)理湿法;湿为重浊之邪,病发疮疡多在下肢,燥湿用平胃散;渗湿用四苓散,湿热相兼者用清热利湿法,方选三妙丸。

  (7)内托法;该法应用甚广,如实症用之以托毒外出;虚症用之补益气血。托毒外出,《外科精义》写道:“脓未成者,使脓早成:脓已溃者,使新肉早生;气血虚者,托里补之,阴阳不和,托里调之。”疮疡溃后脓少清稀,或坚硬不软,不赤不痛,都是气血不足之故,宜补托法,方选神功内托散,透脓散。而疗疮毒火炽盛者,不可误投温补托毒之品。

  (8)行气和营法:因气血壅滞而成疮疡者,必用行气和营法,方选活血散瘀汤,逍遥散之类。

  (9)补益法:疮形平塌,成脓缓慢或溃后不敛,脓水清稀,神倦脉虚,为气血虚损,用补气养血法,方选八珍汤。

  (10)养胃法:胃为水谷之海,气血生化之源,后天之本。疮疡溃后,脓毒外泄,气血亦损,胃纳欠佳者,应扶助胃气,补养胃阴,使纳谷正常,气血才能充沛,疮疡才能愈合。方选六君子汤;口干少津者,宜补养胃阴,方选益胃汤。

  对病情严重,热入心包,高烧不解,神昏不清者,应予安宫牛黄丸,并选用抗生素,从静脉给予,并注意全身状态,给予正确处理。

  四、延误性开放性骨折

  开放性骨折的清创缝合时限一般在伤后8小时之内,超过这个时限,失去清创缝合的时机,判为延误性开放骨折。隋代巢元方在《诸病源候论》中写道;“夫金疮始伤之时……亦可连续,须急及热,其血气未寒。”说明中医也认识到早期清创缝合的重要性。但是在临床上,有的清创缝合术在伤口24小时实施,伤口也能较顺利地愈合,为此延误性开放骨折可根据下列情况,给予适当的处理:

  1.伤口整齐,污染较轻,软组织无挫裂缺损者,可行清创缝合术,骨折酌情处理。

  2.伤口污染重者,先行清创,然后用吸收性敷料(如纱布)覆盖伤口,保持通畅引流,术后3——5日检查伤口,如无明显感染征,则再次清创后,将骨折整复固定,缝合伤口。有软组织缺损者,酌情行皮片移植术或皮瓣移植术。

  3.若伤口污染严重,并伴有软组织挫裂缺损,或再次清创时伤口已发生感染,有脓性分泌物,则应用外用中药治疗,先用止痛生肌膏外敷伤口,一周后改用生肌象皮膏换药治疗,骨折二期处理。

  五、感染开放性骨折

  感染开放性骨折指已发生感染化脓的开放性骨折,在临床上这类骨折经常可以见到,由于感染的存在使骨折的治疗发生困难,常规的治疗原则是“一期治疗感染,二期治疗骨折”,其疗程较长,功能恢复亦差。中西医结合疗法应用中药治疗创面,具有促进愈合和提高创面抗感染力的作用,使骨折也能在同期获得治疗,达到骨肉并治,缩短疗程的目的。

  (一)病因

  1.开放性骨折  其伤口均有不同程度的污染,如清创不彻底则极易发生感染,尤其是当软组织同时遭受较严重的挫裂伤时,如处理不当更易遭受感染。

  2.闭合性骨折处理不当  对闭合性骨折进行粗暴地整复和过紧的外固定,均易造成软组织损伤;若发生坏死,则极易继发感染,波及至骨;或进行切开复位内固定术时,任何一个环节的无菌操作失误,均可导致感染。

  3.血源性骨髓炎  感染使骨质遭受破坏而发生骨质疏松,骨的生理负重能力明显减弱,若此刻未注意保护,则即使是肢体的自身重力也可造成病理性骨折,类同于感染开放骨折。

  (二)症状与诊断

  凡骨折断端裸露于感染创面内或有窦道与其相贯通均诊为感染开放骨折。其早期均伴有急性感染症状,当坏死组织脱落后,骨折断端即裸露于创口内,裸露骨也可同时遭受感染,若形成死骨脱落后,造成骨缺损,影响骨折愈合。同时肌肉、神经、血管也可同时受到伤害,应详细检查,明确损伤程度。

  (三)治疗

  1.抗感染  当创面有急性炎症表现时,先选用广谱抗生素进行治疗,如头孢菌素类抗生素,同时做创面分泌物的细菌培养和药物敏感试验,据其结果选用有效的抗生素,并根据临床症状,辨证论治,给予清热解毒或清热凉血之剂,如热在气分用黄连解毒汤之类,热在血分者用安宫牛黄丸之类。严重病例应静脉给药,输入小量新鲜全血,以提高抗病能力。

  2.创面的治疗  主要应用外用中药换药治疗,据创面愈合的过程可分为三个阶段辨证论治。

  (1)感染坏死期:为开放性骨折发生感染的阶段,创面充血,脓液多而腥臭难闻,周围皮肤红肿热痛,创面的坏死组织形成腐肉,此时在创面周围的皮肤上敷以金黄膏以清热解毒,创面则敷止痛生肌膏,以疏通气血,增强抗力,促使腐肉脱落,疮毒脱出。并注意创面引流通畅,必要时行切开引流术,已成腐肉者,即予切除。

  (2)生肌长肉期;经过2——3周的治疗后,创面感染基本得到控制,坏死组织基本脱尽,新生的肉芽组织逐渐生长出来,创面进入以修复为主的生肌长肉期,坏死组织脱落后的基底处如尚有界线不清者,弹撒祛腐生肌之品,如降丹丙种,创面改用生肌象皮膏换药,以促进肉芽组织生长。在创面内的裸露骨上不可弹撒祛腐剂,以免蚀伤骨质,造成坏死,只宜用生肌象皮膏盖敷,促进肉芽组织的覆盖和骨肉芽岛的滋生。

  新生肉芽组织的生长有赖于人体充沛的气血和脾胃的健壮,如气血虚弱,则肉芽组织色淡浮嫩,颗粒较大,生长缓慢,称为水肿肉芽或胬肉,此刻除内服补气血中药及输血外,在胬肉上弹撒降丹白灵药以平胬生肌。胃纳欠佳者应予内服中药,如六君子汤、二陈汤之类以健脾胃。

  (3)收敛愈合期:当肉芽组织充满创面后,肉芽组织逐渐老化、收缩、颗粒变得细小,颜色变深,创缘开始有白色的上皮组织生长,中央又有白色的上皮岛滋生,创面逐渐收缩,直至愈合。此期在肉芽组织上弹撒珍珠散以生肌收敛,与生肌象皮膏合用,促进创面愈合。对创面面积大者,可结合中厚层皮片移植术,仍可敷用生肌象皮膏。

  3.骨折的治疗  在感染开放骨折的早期,由于急性炎症的存在,不宜过多干扰骨折断端,暂用石膏托固定,待创面感染得到控制和坏死组织脱尽后,在适当的麻醉下,对移位骨折整复和固定。下肢骨折可用骨牵引法使骨折维持对位,并便于换药。一般感染开放骨折多系直接暴力致伤,骨折多呈粉碎状,并有碎骨片丧失,所以骨折的解剖复位常发生困难,应根据骨折情况给予必要的修整,使之达到良好的对位和正确的对线。骨折整复后,酌情选择固定方法,骨折端在创内裸露少者,采用克氏针或骨圆针交叉固定;裸露多者可用穿针外固定器,然后外用石膏托固定。此后,继续应用中药治疗创面,待裸露骨被肉芽组织完全覆盖后,骨折即获稳定。此时骨折固定一般已有6周,可根据X线片显示的骨痂生长情况,酌情去除内固定,继续石膏托固定。待创面基本愈合后,改用弓形小夹板固定或石膏管型固定,开窗换药,直至骨折愈合。胫腓骨感染开放骨折横断者也可用关节加压固定器固定,以便于创面换药(图1—29)。

  4.功能锻炼  感染开放骨折与闭合性骨折一样强调早期积极地功能锻炼,促进伤肢血液循环,加速修复和关节功能的恢复。上肢从握拳活动开始,顺序进行屈肘、耸肩、小云手、大云手答话动;下肢从足背伸和股四头肌收缩活动开始,逐渐进行抬臀、展腹、伸髋等活动。因外伤造成肌肉损害时,应对丧失动力的关节进行被动的活动,以保持其良好的功能,利于日后的关节功能重建。

  附;临床资料

  1971年至1989年我院应用中西医结合疗法治疗381例,390个肢体感染开放骨折,男309例,女72例,年龄在6——68岁(平均33岁),直接暴力致伤者89.5%,受累部位:肱骨19个(5%);桡尺骨74个(19%);股骨39个(10%);胫腓骨258个(66%)。就诊时间平均在伤后30天,感染创面细菌培养结果;革兰氏阴性细菌占58.3%,其中绿脓杆菌和变形杆菌占86%。

  (1)右小腿前侧感染创面(15cmX7cm),胫骨骨折端裸露,已行跟骨牵引;(2)右胫骨缺损性骨折,腓骨多段骨折,(3)治疗后创面愈合,(4)2年后复查,骨折已骨性愈合,(5)伤肢功能恢复良好。

  随诊结果;随诊310例(315个骨折),随诊时间平均3年,复查时创面均保持愈合,其中283个骨折愈合(90%)j27个骨折发生不愈合(8.5%),其后经游离植骨术或带蒂植骨术治愈,5个骨折因损伤严重,血运障碍而截肢(1。5%)。305例病人做了疗效评定,优良率达93%。

  六、感染骨折畸形愈合

  由于固定不良,使感染开放骨折发生畸形愈合,而窦道尚未治愈者,称感染骨折畸形愈合。骨折既已愈合,如骨折畸形不严重,对年高,或瘢痕广泛者,应仅做病灶清除术,以治愈潜在的感染。如骨折畸形严重,影响肢体功能,应酌情给予处理。

  1.做窦道分泌物的细菌培养和药敏试验,据此选用有效抗生素。

  2.在有效抗生素的控制下,一期完成病灶清除术和骨折畸形矫正术,内固定采用经皮穿针固定法,以便于取出。不宜应用留置的内固定器材(如钢板螺丝钉之类),以免异物诱发急性感染。

  3.术后如感染复发者,按感染开放骨折处理。

  七、感染骨折不愈合

  感染骨折不愈合为骨不连与慢性感染并存者,在感染开放骨折中发生率约8.5%。由于感染的存在,其治疗比较困难,常规的骨移植术因感染而易失败,所以公认的治疗原则是先行病灶清除术,将感染治愈,待伤口保持愈合1年后,再行骨移植术治疗骨折不愈合。1945年Mowlem首次在感染腔内进行骨移植术治疗感染骨折不愈合获得成功,他指出在低度感染(Low-grade infection)腔内可以进行骨移植术和松质骨的抗感染及骨重建的作用。其后,1971年Oliveira、1975年Meyer、1983年Green & Dlabal等亦获成功,称该手术为“开放植骨术”(Open Bone Grafting)。我院于1972年在中西医结合治疗感染开放骨折的基础上,对感染骨折

  不愈合行一期病灶清除、游离植骨术,结合中药治疗获得成功(图1—31)。

  (1)、(2)左小腿巨大感染创面,胫骨大段裸露,(3)左胫骨下端骨骨折,(4)治疗后8个月,骨折愈合,(5)2年后复查,创面保持愈合,(6)伤肢功能恢复良好。

  (一)病因

  1.骨缺损

  (1)开放粉碎性骨折受伤时骨折碎片丧失。

  (2)清创术时,将大片骨折碎片轻易去除。

  (3)骨感染造成大片骨质坏死脱落。

  2.骨折固定失效  在治疗感染开放骨折中,如忽视对骨折施以有效的固定法或固定无效时,骨折极易发生不愈合。

  3.在双骨干骨折的感染开放骨折中,如一骨受伤较轻,则该骨折常愈合在先,造成一骨支撑,使另一骨的骨折断端出现间隙难以愈合。如在胫腓骨感染开放骨折中,腓骨富于肌肉附着,伤时较轻,血供丰富,所以常常愈合在先,造成胫骨被桥架而发生不愈合。

  (二)诊断

  1.病程在6个月以上。

  2.骨折断端间隙明显,或有骨缺损,在X线片上骨折端骨痂稀少,无连接性骨痂,断端硬化,萎缩光圆,髓腔封闭。

  3.遗有窦道与骨折断端相贯通。

  (三)治疗

  1.抗感染  感染骨折不愈合的感染灶一般均已进入慢性感染阶段,如能保持窦道引流通畅,病人很少会出现急性炎症情况,故不应泛用抗生素。应做窦道渗出液的细菌培养和药敏试验,确认菌种和敏感抗生素,以作为窦道发生梗阻而出现急性炎症时和手术前后应用抗生素的参考。

  2.创面与窦道的治疗  若伴有感染创面,应首先将其治愈,按感染开放骨折创面治疗法处理,窦道也用中药换药治疗,用中药降丹类做棉花药捻,置入窦道内,保持引流通畅,勿使积脓,每日换药1次。注意棉花药捻不可过粗,以免堵塞窦道。

  3.病灶清除、游离植骨术

  (1)手术适应症:①病人一般情况良好。②感染创面已愈合。⑧窦道引流通畅,无急性炎症表现。④感染灶近期(约3个月左右)无急性炎症发生,呈慢性感染阶段。⑤X线片上炎症骨膜反应已完全消失。

  (2)手术方法:常规进行手术前的一切准备,术前一日给有效的抗生素,选择适当的麻醉方法,如应用气性止血带,不应应用弹力带加压驱血,而用抬高肢体空血法。手术主要步骤如下:

  a.先行髂骨切取术:根据骨折不愈合处植骨的需要量,切取适量髂骨,妥善保存,以备植入。

  b.于窦道内注入2%亚甲蓝2m1,以标记窦道和感染腔的四壁,便术中确认和彻底的切除。

  c.暴露骨折不愈合处的手术切口应避开瘢痕和窦道,自健康皮肤侧进入。

  d.沿肌肉间隙进入骨折端时,宜骨膜下推开骨折远近段二个侧面的骨膜,即可暴露骨折不愈合处和病灶,不必将骨折端做环形的骨膜下剥离,以免损害骨干的血供。对与骨粘连紧密的瘢痕组织不必强行推开,以免术后发生坏死。

  e.彻底清除感染灶,切除死骨,摘除异物,刮除一切着有蓝色的肉芽组织,搔爬窦道,无菌盐水冲洗后,用浸有1‰浓度的新洁而灭液的纱布,充入病灶清除后的空腔内,留置名分钟,以达灭菌的目的,然后用无菌盐水冲净。并清洁污染的器械,手术台加铺一层无菌巾。

  f.适当地切除骨折端的硬化骨,钻通骨髓腔,认真清除碎骨片。

  g.骨折远近骨折端各做一长形骨槽,将修正好的髂骨条嵌入,采用骨圆针交叉固定或穿针外固定器固定,不宜应用钢板螺丝钉类的置入性内固定器材。

  h.于骨折端周边再植入火柴棒状髂骨条,注入有效的抗生素,留置引流条,逐层缝合伤口,外用石膏托固定。

  4.术后治疗

  (1)继续应用有效抗生素2——3周。

  (2)术后24—48小时拔除引流条。

  (3)术后2周拆线。

  (4)如切口发生感染复发,有积脓者应及时拆除缝线畅通引流,2周后应用中药治疗,按感染开放骨折处理。

  (5)术后6周时,根据X线片显示的骨折愈合情况,酌情拔除经皮内固定针,继续应用石膏托(管型)或改用小夹板固定,直至骨折达临床愈合(图1—32)。  附:临床资料1972——1980年我院应用本法治疗25例骨干感染骨折不愈合:桡骨2例、尺骨1例、桡尺双骨1例、股骨3例、胫骨18例。术后19例获得治愈,6例骨折再次不愈合。在治愈的19例中,3例手术后切口一期愈合,16例感染复发,经外用中药治愈,其中15例植入骨复活与骨折愈合,在一起,仅1例术后因抗生素过敏反应,过量使用氢化考地松使植入骨坏死脱落,但最终骨折与窦道仍获治愈。

  八、实验研究

  我院自1959年采用中西医结合疗法治疗感染开放损伤,在临床上取得了显著的效果,挽救了许多损伤严重以往需要截肢的肢体,明显优于单纯无菌换药法,其临床特点如下:

  1.换药简便,不要求绝对的无菌条件。

  2.创面肉芽组织血供丰富,生长较快。

  3.创面感染能够得到满意的控制。

  4.裸露骨的表面有骨肉芽岛滋生,促进了裸露骨的覆盖,避免了它的坏死和脱落。

  5.当肉芽组织充满创面后,其上常有散在的上皮团块出现,称之为“皮岛”,其逐渐生长扩大,互相连接,促进创面迅速愈合。

  6.愈后的瘢痕组织比较松软,富于一定弹性,故对邻近关节的功能影响较小。

  针对上述的临床特点我们自1975年起对外用中药制剂以生肌象皮膏为主进行了一系列的临床和动物实验研究,其结果如下:

  (一)外用中药膏散制剂的体外抑菌试验观察

  生肌象皮膏、生肌止痛膏和金黄膏在血琼脂培养皿内经培养后,由于绿脓杆菌生长使整个培养皿呈淡绿色透明溶血状态,未出现抑菌环。作为对照的白灵药等血琼脂平皿上出现大小不等的抑菌环。此结果说明生肌象皮膏等对感染创面的细菌无直接抑制作用。

  外用中药丹散剂抑菌实验结果见表1—2。降丹类和白灵药主要用于创面的创毒炽盛期,其抑菌环明显大于用于创面收敛愈合期的珠母粉和珍珠散的抑菌环,说明该二类药在创毒炽盛期用之具有直接的抗感染作用。

  (二)骨肉芽岛、皮岛和瘢痕的组织学观察

  在临床上,感染创面内的裸露骨应用生肌象皮膏治疗后,在其表面常滋生出肉芽组织,称之为“骨肉芽岛”,逐渐生长,融合成片,将裸露骨覆盖,在动物实验的模型中,也得到了同样的结果。从镜下观察的新生“骨肉芽岛”为新生的毛细血管,其间充填大量的纤维母细胞及少量的胶元纤维,其后毛细血管集中于表面,其间的胶元纤维增多,并有大量不同成熟阶段的纤维母细胞、浆细胞、巨噬细胞等。从“骨肉芽岛”和骨干相连的连续切片中观察到“骨肉芽岛”系从骨干不同部位的弗克曼(Volkmann)氏管向骨表面滋生出来的。

  “皮岛”是在肉芽组织中央部分生长的孤立的上皮组织,逐渐生长扩大,促进了创面的愈合。“皮岛”在无菌换药的创面中很少见到。镜下观察“皮岛”,其生长过程可分为3个阶段;①幼稚阶段:可见幼稚的上皮细胞散在于结缔组织细胞之中,有的相互接连,并见有细胞分裂相。②早期阶段:上皮细胞排列成层,底层细胞呈短柱状,排列紧密,中层为多角层,表层细胞略扁平。③成熟阶段:具有正常皮肤的表皮结构,可分基底层,棘细胞层和颗粒层,较厚的“皮岛”还可见角质层,真皮乳头也逐渐加深。

  在切取小点状的“皮岛”标本时,有意地将其周围肉芽组织较大较深的切取,镜下观察只有3——4层上皮细胞的早期“皮岛”,其四周为血细胞及其渗出液,未见有上皮细胞,为此我们认为“皮岛”是自行生长的,不是创缘上皮细胞的迁移。

  “皮岛”的电镜观察:①幼稚阶段:当散在的幼稚细胞相互靠拢时,呈以下超微结构:扣邻细胞间的胞膜内见有局部增厚的结构,并逐渐增加其厚度与长度,显示出上皮细胞特有的连接——桥粒(Desmosome)的形态;胞浆内逐渐出现散乱的、细丝状的张力细丝(Ton。mament);核蛋白体的数量显著增多;有时可见多个膨胀的线粒体;有的细胞还有微绒毛、吞饮小泡及大小不等的溶酶体。②早期阶段;上述细胞相互连接,分裂增生形成片状,相邻细胞连接处的桥粒数量明显增多,逐渐发育完全;胞浆中张力细丝集聚成束状,布满整个细胞;核蛋白体数量比幼稚阶段的“皮岛”增多。③成熟阶段:上皮细胞已分裂、增生排列成层。电镜下见到幼稚“皮岛”的细胞有稀短的微绒毛及伪足样的突起,其胞质内有胞饮小泡及吞噬空泡,这些均可表明此种细胞具有吞噬作用,与文献报告表皮的基细胞具有吞噬潜能的提法一致。所出现的桥粒及张力细丝等细胞器,又具有吞噬作用的细胞,无疑是表皮未分化的基细胞。“皮岛”就是这些表皮未分化的基细胞逐渐增生、分化而形成的。而未分化的基细胞前身是散在于结缔组织基质内结缔组织细胞混杂在一起的幼稚细胞。至于这些幼稚细胞的起源,尚待深入研究。

  中药组治疗的创面愈合后比较松软,富于弹性,镜下观察发现其表皮细胞体积较大,细胞间隙亦宽扩,而对照组则表皮细胞体积较小,间隙亦狭。

  (三)创面脓液的溶菌酶含量和巨噬细胞数量的测定

  溶菌酶是机体非特异性免疫的一个重要方面,在抗感染中起重要作用,它是单核—巨噬细胞系(Macrophage—Monocyteseries)分泌的——种稳定的溶细菌的酶。

  经对脓液中溶菌酶的生化测定,结果显示中药组脓液的溶菌酶含量与对照组相比,差异非常显著(表1—3),说明中药组创面脓液溶菌酶含量显著增高与外用中药的作用密切有关。所测定的100例健康人血清的溶菌酶含量,其均值为20.6μg/m1土3.8;6例病人血清溶菌酶含量均值为21.8μg/m1土3.9,两项结果对比无明显差异,说明病人创面脓液溶菌酶含量的增高是昌部反应,不引起全身性反应。

  以溶壁微球菌为指示菌的溶菌酶活性实验表明脓液中各种细胞溶菌酶活性远远超过血细胞的溶菌酶活性,故生化测定脓液中溶菌酶的含量高于血清溶菌酶达数十倍之多,其中巨噬细胞溶菌酶活性比其它的细胞均强。中药组创面脓液的溶菌酶含量高于对照组,显然与巨噬细胞的数量增多有关。

  创面脓液中巨噬细胞的计数是通过脓液涂片,以白细胞分类常规计算400个正常(或轻度变性)的白细胞,统计其中包括的巨噬细胞数,中药组与对照组相比,差异极显著(表1—4)。此外,中药组巨噬细胞伪足很多,胞浆内常见吞噬大量细菌,吞噬空泡也很多;而对照组的体积较小,伸出伪足也少,吞噬空泡更少。因此中药组巨噬细胞不仅数量多,且机能活跃。

  上述结果表明外用中药生肌象皮膏在治疗感染创面时不是直接抑制或杀灭细菌,而是通垃创面的防御机能,增加溶菌酶的含量和巨噬细胞的数量以及其活力,达到控制感染的目的,这可能是中医外科“煨脓长肉”的机理之一。近年来的文献报告认为创面内游走的巨噬细胞与巨促进创面新血管的形成,加速胶元纤维的合成和沉积,以及纤维母细胞的增生有关。

  (四)生肌橡皮膏对巨噬细胞的激活作用和吞噬功能的影响

  通过多种生肌橡皮膏制剂对小鼠腹腔巨噬细胞激活作用的观察,与对照组相比较,结果表明生肌橡皮膏水煎剂的激活率是65.00土10.26%;醇提液是62.26土5.04%;橡皮粉注射液是80.93士8.88%,而对照组激活率是27.06士8.48%,经统计学处理差异极为显著,P值<0.01。

  在巨噬细胞吞噬功能的实验中,通过巨噬细胞吞噬鸡红细胞的百分数(即吞噬率)和每个细胞内的平均鸡红细胞数(吞噬指数)来判断生肌橡皮膏对巨噬细胞吞噬功能的影响。结果表明生肌橡皮膏的水煎剂和醇提液均有增强小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能的作用,其吞噬率分别为64.19土5.93%和47.02土6.32%,吞噬指数分别为2.62土0.72%和1.40土0.37%,而对照组吞噬率为25.11土5.60%,吞噬指数为0.32土0,15%。经统计学处理,差异明显,生肌橡皮膏能够增加巨噬细胞激活作用,增强吞噬能力,以提高创面的免疫能力。

  (五)生肌橡皮膏对巨噬细胞的趋化性和移动抑制的影响

  巨噬细胞趋化性是使巨噬细胞定向移动,在炎症部位聚集,以利于消灭、排除抗原物质。而巨噬细胞移动抑制因子是使巨噬细胞停留在炎症部位,促使它活化,增加其对抗原物质的粘附聚集作用。

  巨噬细胞趋化性实验用酵母聚糖激活的新鲜的人血清作为趋化因子,测定巨噬细胞激活后的移动指数。结果表明被生肌橡皮膏水煎液和醇提液激活的小鼠腹腔巨噬细胞,在趋化因子的招引下,出现定向趋化移动。水煎液组巨噬细胞移动指数为2。920土0.256,醇提液的移动指数为2.789土0。706,而对照组用生理盐水不能激活腹腔内的巨噬细胞,因此其趋化活性极差。

  巨噬细胞移动抑制实验采用悬滴培养法。生肌橡皮膏水煎液与醇提液激活的巨噬细胞,以悬滴法孵育后,其移动受到抑制,移动率明显低于对照组(表1—5),水煎液与之对比,差异明显,P值为<0.01。

  纵观上述的实验结果说明本组外用中药治疗感染创面,除降丹类和白灵药有直接抑菌作用之外,其促进创面愈合主要膏剂——生肌橡皮膏通过增加创面肉芽组织的血供和促进纤维母细胞的分裂,达到加速肉芽组织生长和加速创面愈合的目的;通过增加创面脓液中的溶菌酶含量和巨噬细胞数量,以及对其激活作用、吞噬作用,趋化性和移动抑制作用的加强,达到提高创面的免疫能力,即中医扶正祛邪的目的。诚然中西医结合治疗感染开放损伤的机理研究远非上述的实验研究所能完全阐明的,但是这些研究结果为中医的重要治疗原则——扶正祛邪提供了一定的理论根据,也为中医的理论研究提供了一个思路。

  (附方)

  1.生肌橡皮膏  橡皮  当归  血余  龟板  生地  炉甘石  生石膏  香油  黄蜡  白蜡

  2.生肌止痛膏  当归  生地  合欢皮  生甘草  紫草  橡皮  血竭  制乳香  制没药  香油  黄蜡

  3.金黄膏  南星  陈皮  苍术  黄柏  姜黄  甘草  白芷  花粉  厚朴  大黄  香油  黄蜡

  4.当归膏  当归  生地  香油  黄蜡  白蜡

  5.冲和膏  炒紫荆皮  独活  白芷  赤芍  石菖蒲

  6.黄连膏  黄连  川柏皮  玄参  生地  龟板  当归  香油  黄蜡

  7.地榆膏  生地榆  地榆炭  香油  黄蜡

  8.珍珠散  梅片  麝香  龙骨  硼砂  血竭  熟石膏  制橡皮  珍珠母

  9.降丹白灵药  火硝  水银  白矾  皂矾  食盐

  10.黄降丹  火硝  水银  白矾  皂矾

  11.甲种降丹  黄降丹  轻粉  制乳香  血竭  冰片  麝香

  12.乙种降丹  黄降丹  轻粉  乳香  没药  血竭  龙骨  冰片  麝香

  13.丙种降丹  黄降丹  轻粉  乳香  没药  血竭、龙骨  儿茶  冰片  麝香

  14.丁种降丹  黄降丹  轻粉  乳香  没药  血竭  龙骨  儿茶  橡皮粉  朱砂  冰片  麝香

  (姚树源)

  参考文献

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